苓桂术甘汤在心血管病中的应用

孙静，孙宇婷

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院, 黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学, 黑龙江 哈尔滨 150040)

苓桂术甘汤在心血管病中的应用

孙静1，孙宇婷2

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院, 黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学, 黑龙江 哈尔滨 150040)

苓桂术甘汤出自汉代张仲景所著的《伤寒论》,以药物组成命名,方中仅茯苓、桂枝、白术、甘草四味药。主治水气上冲、痰饮内留等证，为苓桂制剂的代表方，临床应用广泛。心血管疾病是临床常见及危重疾病之一，其病证繁杂，病机复杂，笔者将苓桂术甘汤的组方依据及近15年在心血管疾病中的临床应用和药理作用进行简要论述，为临床治疗提供依据。

苓桂术甘汤；冠心病心绞痛；心力衰竭；心律失常；药理作用

苓桂术甘汤源自汉代张仲景所著的《伤寒论》,“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”[1]。方中以茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮。桂枝为臣，以温阳化气，平冲降逆。白术为佐，起到健脾燥湿之效。甘草益气和中，调和诸药，与桂枝相合能温补中阳；与白术相合能益气健脾，崇土以利制水。四药相伍共奏温阳化气，健脾利水之效。主治水饮上逆冲心之诸证。

1 临床应用

临床上本方多用于治疗因痰饮所致的各脏腑病证。心血管疾病是其中之一，其临床上多以心悸、胸闷、气促为主症，病机多为心阳不足，水饮内停。脾为生痰之源，故多从调治脾胃入手，有助于改善患者临床症状，提高生活质量。

1.1 冠心病心绞痛

栗锦迁[2]教授以本方为主加减治疗经PCI术后，患者出现阵发性胸闷心悸，气短，动则加剧的症状，运用益气活血，化痰安神的治法。服用后患者胸闷心悸等症状明显好转。通过对28例临床心绞痛患者的观察，黄艳[3]发现运用苓桂术甘汤合参麦饮的治疗后，能明显改善临床症状以及心律失常的表现。两方合用共奏益气温阳、化痰逐瘀之效。吴同启[4]通过对照观察临床60例冠心病心绞痛患者，发现苓桂术甘汤合橘枳姜汤加减可温通心阳、化痰活血宣痹,能够显著改善患者心肌缺血症状。同时也证明,通阳宣痹法的治疗效果要明显优于单纯的活血化瘀法。谢卫红[5]认为冠心病不稳定型心绞痛在临床症状上多与中阳不足、饮停心下的病机有一定的相似之处，且中医学理论认为“不通则痛”，因此胸痹的主要病机与痰湿、瘀血关系密切相连，故以健脾渗湿、祛痰化饮之苓桂术甘汤进行辨证治疗，同时佐以活血化瘀之药，临床上均可收到满意疗效。

本方能降低血液黏稠度，减少外周血管循环阻力，减慢心率，降低心肌耗氧量，增加心肌氧供,改善心肌缺血症状,缓解冠心病心绞痛患者的临床症状。

1.2 心力衰竭

刘凯[6]报道，曹玉山主任通过对大量的临床心衰患者的观察，总结自己的经验方——复方苓桂术甘汤(茯苓20 g，桂枝10 g，白术10～15 g，甘草10～25 g，葶苈子10～30 g，玉竹10～20 g，泽泻20 g，泽兰12 g，胡芦巴12 g，车前子12 g)，能够温阳益气，活血利水。治疗辨证属阳虚血瘀，阳虚水泛之证。患者服用该方后疗效显著。李立志[7]报告，陈可冀院士常用本方佐以丹参、桃仁药物对充血性心力衰竭进行治疗辨证属中阳亏虚,水饮内停之证。服后患者心悸气短等症明显好转。叶氏[8]以本方为基础伍以泽兰、葶苈子治疗慢性充血性心力衰竭60例,症状改善明显，结果同时也证实,本方还具有抗心律失常及正性肌力的作用。张治祥等[9]用苓桂术甘汤加味治疗慢性心力衰竭36例,佐以人参、黄芪益气固本。治疗慢性心力衰竭证属气虚阳衰,水湿泛滥者。临床均收到良好疗效。

李永强[10]根据“血不行则病水”和“病痰饮者当以温药和之”的理论，应用本方佐以活血化瘀之药，再合祛湿化痰之金水六君煎、清肺化痰之千金苇茎汤加减，对痰浊及瘀血同时进行治疗，临床上多用于治疗老年性心功能不全，且收效显著。王筠等[11]报道，陈绍宏教授运用本方合三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤加泽泻治疗肺心病心衰以温阳化气行水。在上宜通调水道,在下宜温阳利水,使膀胱气化得行而小便出焉。进行治疗后患者心悸、咳而上气、不能平卧、下肢肿甚的症状得到显著改善。经临床验证，收效明显。

通过对照观察临床34例心力衰竭患者，刘东敏[12]在本方基础上加入黄芪、制附片、葶苈子、丹参为加味苓桂术甘汤。结果显示: 除常规西药治疗外，辅以加味苓桂术甘汤治疗冠心病心力衰竭，可显著改善患者临床症状，提高生活质量，服用后无不良反应，证明加味苓桂术甘汤不仅安全、有效，且副作用少。李氏等[13]用苓桂术甘汤加味治疗慢性心力衰竭30例,在西医治疗基础上,加服苓桂术甘汤使患者临床症状得到改善,大大提高了患者的生存质量。通过临床观察60例单纯应用参附苓桂术甘汤治疗心衰与单纯应用西药治疗心衰疗效，王爱民[14]对比发现：参附苓桂术甘汤佐以丹参对于收缩性心力衰竭疗效显著，且少有不良反应。通过以本方为基础，赵氏[15]配以利尿剂口服治疗冠心病合并慢性心功能不全96例,疗效明显，特别对于高龄老人并有长期口服强心剂、利尿剂者可以减少用量或替代治疗，无电解质紊乱及毒副作用。通过对本方加减治疗慢性心力衰竭的Meta分析，邱明亮等[16]发现应用本方加减配合西药常规治疗，与单纯应用西药常规治疗相比，能进一步提高心力衰竭的临床疗效。

本方可以通过与不同药物的配合来治疗心力衰竭，证明本方能增强心肌收缩力,减慢心率，降低心脏负荷,使受损的心肌细胞得到保护,增加心脏心室射血分数，改善由收缩功能不全所致的肺循环、体循环瘀血而出现的临床症状，提高患者生活质量。

1.3 心律失常

应用本方合真武汤加减治疗风湿性心脏病伴发心房纤颤，赵继云等[17]将其临床辨证属心肾阳虚，治以温阳活血利水，其中以心悸不宁、胸闷喘促、气短难续等症状为重。经西医常规治疗症状缓解不明显，遂请中医会诊治疗，治疗后症状已明显好转，偶在剧烈运动后出现房颤，经休息后缓解，余症状好转。本方合桂甘龙牡汤的临床多用于治疗阵发性房颤，贾太莲[18]辨证属心阳不振，寒饮内停。症以形肥肢冷，心悸少气，眩晕，舌质淡、苔滑，脉数不整为主，加炮附子(取其扶阳之性)6 g,经临床治疗，患者自述心悸、脉数不整的症状好转，身暖肿消，疗效显著。通过临床观察17例缓慢性心律失常患者，李红灿[19]发现：缓慢性心律失常大多病位在心，病机不离心阳虚衰，故予以参附汤回阳救逆、瓜蒌薤白半夏汤宽胸行痹、苓桂术甘汤温阳化饮，三方加减配伍合用，在扶正基础上，佐以理气、化痰、祛瘀等治法，临床可取得良效。通过临床观察34例缓慢性心律失常患者，李鸣放[20]在常规治疗的同时也采用苓桂术甘汤合生脉饮的加减治疗。其中畏寒肢冷，面色苍白者加细辛3 g、附子6 g；心悸甚者加柏子仁15 g、炒酸枣仁15 g。在服药同时详细监测患者前后的心率及心电图情况。证明:对于治疗缓慢型心律失常，苓桂术甘汤合生脉饮加减效果显著。陈荣松[21]观察100例冠心病并发心律失常的患者，发现该方联合美托洛尔治疗冠心病心律失常，能显著减少心律失常的发生频率，明显改善患者的临床症状，临床疗效明显优于单用美托洛尔的治疗效果。马丽[22]等观察苓桂术甘汤加减治疗心律失常100例的疗效。加减药物如下：对于缓慢型心律失常的患者，酌情加重桂枝的用量；四肢发凉，畏寒明显者改为肉桂，并酌情加熟附子、红参；快速型心律失常的患者易甘草为炙甘草，加五味子、白芍、苦参、全瓜蒌；血瘀证明显者则加血竭、鸡血藤、川芎、丹参(如血瘀与气虚并重时川芎慎用)；惊悸明显者则加远志、生龙骨、生牡蛎、夜交藤和珍珠粉；气血虚弱者可配服归脾丸；湿盛或纳差者加清半夏、厚朴、焦三仙。临床使用后疗效显著。

本方通过减慢心率，降低心脏负荷,提高冠状动脉供血量，改善心肌供氧，患者临床症状能得到明显改善。

2 药理作用

心血管事件链是指因高血压、高血脂、高血糖等因素所导致的血管内皮损伤，粥样斑块的形成，进而出现心肌缺血、心律失常、心力衰竭，直至死亡的全过程[23]。苓桂术甘汤能够参与调控心血管事件链的全部环节。经研究发现，苓桂术甘汤可调节血脂，改善内皮功能；扩张血管，改善缺血再灌注损伤；同时还有纠正心衰，改善心室重构等作用。

杜亚明等通过对代谢综合征(MS)的研究发现，MS系多种危险因素(如高血压、血脂紊乱、高血糖、肥胖等)作用于人体的一种状态，通过观察发现MS患者动脉硬化程度显著增高[24]，表明MS是心血管事件的高危因素之一。研究证明[25-27]应用加味苓桂术甘汤(加党参、半夏、山楂、红花、川芎、甘草和制首乌)能降低MS模型大鼠血清抵抗素、升高脂联素含量达到改善MS模型大鼠糖、脂代谢，表明本方能够调节脂肪代谢。

龚明工[28]等研究发现，苓桂术甘汤能够通过降低心肌细胞凋亡率，从而抑制心肌细胞的凋亡，缺血再灌注损伤(MIRI)是由于组织缺血再灌注后，使组织的损害进一步加重，细胞凋亡可能是其主要的发病机制之一。其机制研究主要是本方能抑制Smad3的表达，增加Smad7蛋白的表达，从而达到抑制心肌细胞的凋亡，确保心肌结构与功能稳定的目的。本实验对于缺血性心脏病的防治和维护围手术期患者的安全具有举足轻重的意义，为减轻MIRI开辟了一条新思路。

通过对该方单味药及其复方的化学成分的药理实验研究, 张云彬[29]发现单味药物所具有的药理作用外，也发现苓桂术甘汤复方具有强心、利尿、镇静、祛痰等作用。北京中医药大学傅延龄[30]等就该方对心血管疾病的药理作用进行观察,发现此方除能抗心肌缺血及纠正心律失常的作用外,还能增加心肌收缩力的作用。通过苓桂术甘汤对心肌因缺氧所引起心钠素(ANP)和抗利尿激素(ADH)释放的影响进行专门的实验研究,刘志峰、高鹏翔[31]发现:苓桂术甘汤能明显抑制ADH和 ANP的释放,还可改善肺水肿的临床症状及机体内部的激素水平。通过应用正交法研究苓桂术甘汤的醇提工艺[32], 黄晓红等不仅确定了95%的乙醇为苓桂术甘汤的最佳提取溶剂,同时又能检测出该方中所含的甘草酸及去氢土莫酸[33]的剂量不同所对临床疗效的发挥有直接关系。通过该方对正常小鼠免疫功能所具有的影响进行研究，黄金玲[34]发现该方能够明显增强正常小鼠免疫器官的质量,使小鼠的碳粒廓清指数明显升高,同时能够对小鼠体内的血清溶血素抗体的生成和淋巴细胞的转化、分裂起到一定的促进作用。通过以上变化达到该方对小鼠免疫能力的增强和促进的目的。

3 讨论

综上所述，苓桂术甘汤在心血管疾病中疗效显著且应用广泛，本文仅就其三个方面进行简要论述，因组方严谨，配伍精当，医家们在临床应用时多随症加减，故缺乏对本方系统的经验总结；还因本方成分复杂，作用机制不明确；此外，本方临床所用剂型多为汤剂，煎煮及携带不便，难以随时应用。期望对本方的经验总结能早日成书，开发新剂型，满足临床需要。

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Application of Linggui Zhugan Decoction in Cardiovascular Diseases

SUN Jing1,SUN Yu-ting2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China;2.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Linggui Zhugan decoction comes from ZHANG Zhong-jing’s “Treatise on Febrile Diseases”.It is named by herbal medicines.There are only four herbal medicines in the prescription:Poria cocos,cassia twig,bighead atractylodes rhizome and liquorice. It is widely used for treating some syndromes like the moisture on the red and phlegm retention in the clinical application. Linggui Zhugan decoction is a representative prescription of Linggui preparation. Cardiovascular disease is one of the most common clinical and critical illnesses in the clinical application,and the disease is complicated and the pathogenesis is complex. The prescription basis of Linggui Zhugan decoction,clinical application for cardiovascular disease in recent 15 years and pharmacological effects are briefly discussed, which can provide a basis for Chinese medicine combined with the clinic.

Linggui Zhugan decoction；Angina；Heart failure；Arrhythmia；Pharmacological action

2016-03-25

2016-04-15

黑龙江省普通高等学校青年学术骨干支持计划

孙静(1977-)，女，博士，副主任医师，硕士研究生导师，主要从事中医内科心脑血管疾病的基础与临床研究。

R256.22

A

1002-2392(2017)01-0099-04