化湿升清法治疗眩晕临床体会*

王建东 黄小波

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

·临证体会·

化湿升清法治疗眩晕临床体会*

王建东 黄小波△

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

眩晕多发于中老年群体。中医理论认为，若脾为湿困，清阳不升，头面五官不得濡养，则发为眩晕。其临床多表现为头晕，伴乏力嗜睡、耳鸣健忘、舌苔腻等。临床使用清震汤合泽泻汤加味，化湿升清，取得了较好的疗效。

眩晕 脾主升清 化湿升清法 临床体会

眩晕的病因繁多而复杂，可涉及神经科、耳鼻喉科、眼科及骨科等诸多领域［1-4］。本病多见于中老年群体，古人云“眩晕乃中风之渐”，指出了眩晕和中风之间的关系，即眩晕可能是脑血管疾病的早期症状，治疗不及时往往会引起较为严重的后果［5-6］，应当引起重视。笔者临床体会，本病常见的中医证型包括气血不足证、肾精亏虚证、肝阳上亢证、湿阻中焦证等［7］，而其中湿阻中焦证较为多见。临床以化湿升清法治疗，取得了较好的临床疗效。兹总结如下。

1 化湿升清法治疗眩晕理论探源

1.1 湿邪是眩晕的核心病理因素 眩晕最早的记载可以上溯到《黄帝内经》。《素问·生气通天论》云“因于湿，首如裹”。“首如裹”即患者感觉头如物裹，表现为头晕、头蒙，不清醒的感觉，强调了湿邪在眩晕发病中的核心地位，奠定了从湿论治眩晕的理论基础。到了东汉时期，张仲景在《伤寒杂病论》中提出了痰饮为患导致眩晕的理法方药。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》云“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”“病痰饮者，当以温药和之”，提出了苓桂术甘汤及泽泻汤治疗眩晕，以及温药在痰饮病治疗中的应用等，对后世医家从痰饮水湿治疗眩晕具有重要的指导意义［8-9］。

1.2 化湿升清法是治疗眩晕的基本大法 《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，指出了脾气“升发”及“散精”的特性，后代医家以此为基础将脾的功能特点概括为“脾主升清”，即脾气的升发功能对于全身水谷精微代谢具有调节功能［10］。故《灵枢·邪气脏腑病形篇》云“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。这里血气上注头面即是借助“脾主升清”功能得以实现的。血气上注，头面及五官得养，则“七窍空明”，神清气爽。对此，清朝名医黄元御有过精辟的论述，他在《四圣心源·七窍解》中说“耳目者，清阳之门户者也。清阳上达则七窍空明，浊阴上逆则五官晦窒”。肯定了脾气升清对于气、血、津液等精微物质具有转运并上输心肺头目之功，从而保证了人体正常的功能活动［11］。

而病理上，若脾为湿困，失其健运、升清之职，清阳不得上养头目，则“五官晦窒”，眩晕乃作。临床患者多主诉头晕，或伴天旋地转感觉，乏力嗜睡，或耳鸣，或健忘，或腹胀、大便黏滞不爽，舌苔腻等，治当化湿升清，以恢复脾胃升清降浊的生理机能，使“清阳出上窍，浊阴出下窍”，清浊各安其位则神明自得。

历史上首次从脾胃升降来治疗眩晕者当推金代医家李东垣，其创立的除风湿羌活汤就充分体现了这种思想。该方以柴胡、升麻、羌活、防风鼓舞脾胃清阳升腾于上，且“风能胜湿”，升阳之中兼具化湿之功，而又有黄连、猪苓、泽泻等泻浊阴于下，复稍加黄芪、甘草健脾益气，使脾气健旺，自能主持中焦气机升降［12］。治疗中焦湿盛导致的眩晕、肢麻等，为后世医家所常用［13］。

2 化湿升清法治疗眩晕临床应用探讨

基于以上论述，湿阻中焦、清阳不升是眩晕的病机之一，治当化湿升清，采用清震汤合泽泻汤加味治疗。基本方：苍术15 g，升麻10 g，荷叶15 g，泽泻30 g，炒白术10 g，羌活10 g，肉桂6 g。加减：伴有胃脘胀满、不思饮食者，去泽泻、白术，加白豆蔻10 g，厚朴15 g以理气消胀；伴肠鸣腹泻者，加防风10 g，生薏苡仁30 g以加强健脾胜湿之功；伴下肢肿者，加汉防己10 g，川牛膝15 g以加强利水消肿；头晕伴腰膝酸软者，加天麻12 g，炒杜仲15 g，怀牛膝15 g以补肾平肝；伴健忘、不寐者，加远志12 g，石菖蒲15 g以化痰开窍、交通心肾。

本方以清震汤、泽泻汤为基本方。其中，清震汤出自金代医家刘河间《素问病机气宜保命集》。原方升麻、苍术各一两，干荷叶一张，为末，每服五钱，治雷头风，症见头面疙瘩肿痛、头痛、头胀、头中或有响声等。而此处用清震汤乃取苍术辛散气雄，健脾燥湿，《本草从新》称苍术能“燥胃强脾，发汗除湿，升发胃中阳气”；升麻升举清阳，“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”。（《脾胃论》）荷叶健脾化湿，升胃中清气，《本草纲目》谓荷叶能“生发元气，裨助脾胃”。三者为伍健脾化湿之中又能升举脾胃清气，化湿升清。近代亦有医家活用本方治疗各种头目疾病，如沪上名医范文虎以此方治湿阻脾阳之多种病证，效如桴鼓［14］；现代医家路志正亦用本方加味治疗痰湿内郁之眩晕头痛，疗效显著［15］，皆取其燥湿、健脾、升清之功。毕竟水湿为患，故又取泽泻汤之泽泻化湿利水，使水湿之邪从下焦而走，白术崇土制水，祛邪而不伤正；复加入羌活，因风能胜湿，且风药能载清气上达头目；“治痰饮者，当以温药和之”，故又稍加肉桂，启动膀胱气化。全方畅达中焦、化湿升清，使清浊各安其位，对于湿阻中焦、清阳不升之眩晕，疗效显著。

3 病案举隅

患某，女性，68岁。2015年6月18日初诊。主诉：眩晕半年，加重1个月。半年前无明显诱因出现头晕，劳则加重，未经系统诊断和治疗。刻诊：头晕，有时伴天旋地转的感觉，发则站立不稳，伴头胀，健忘，劳累后头晕更甚，略感腰酸，无乏力及口渴口苦等，平素饮食贪凉，纳少、胃胀，大便日2～3次，质稀，舌淡苔薄白略腻，脉弦细。辨证为脾虚湿阻、清阳不升，治法当健脾化湿、升举清阳。处方：苍术15 g，升麻10 g，荷叶15 g，泽泻30 g，炒白术15 g，远志12 g，石菖蒲15 g，怀牛膝15 g，炒杜仲15 g，肉桂6 g，炮姜10 g，厚朴10 g，砂仁6 g。14剂，水煎服，日1剂，分两次服。2015年7月7日复诊：头晕、胃胀等明显减轻，纳增，上方减厚朴、炮姜，泽泻改为15 g，继服14剂。后以上方加减治疗，病情持续改善，服药至2个月时诸症基本消失，疾病告愈。

按语：本案患者主诉头晕，头胀，健忘，腹胀便溏，舌苔薄腻，脉弦细，辨证为脾虚湿阻、清阳不升。由于患者平素饮食贪凉，脾阳暗伤，脾失健运，湿气乃生，清阳不得上养头目，故眩晕、健忘；中焦寒湿，脾失健运，故腹胀、便溏、乏力；舌脉亦是寒湿之征。综上所述，本案治当健脾化湿，升举清阳。方中苍术、升麻、荷叶运脾化湿、升举清阳；泽泻、白术健脾化湿，崇土治水，共为主药。以其湿重较甚，故重用泽泻。辅以肉桂、炮姜温养中焦；厚朴、砂仁理气消胀、畅达中焦。患者平素腰酸，其下元亏虚可知，故去羌活，以减升提之力，另加怀牛膝、炒杜仲补肾强腰膝。湿气既生，阻塞脑络，则健忘、不寐，故又加远志、石菖蒲开窍化痰、交通心肾。全方健脾化湿、升举清阳，故收效理想。

此外，笔者认为眩晕虽多见于脑血管病、颈椎病等疾病中，但临床不应囿于以上诊断而动辄使用大量活血化瘀之品，还当根据辨证论治原则，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。观本案即未使用一味活血药而获效可知。

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R255.3

A

1004-745X（2017）08-1496-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.058

2016-05-10）

国家自然科学基金资助项目（81574036）；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（2013-2-31）

△通信作者（电子邮箱：huangXiaobo@bjgn.org）