脑卒中后认知功能障碍

段睿康 付剑亮 (上海交通大学附属第六人民医院神经内科，上海 200233)

脑卒中后认知功能障碍

段睿康 付剑亮 (上海交通大学附属第六人民医院神经内科，上海 200233)

脑卒中；认知功能障碍；脑卒中后痴呆

脑卒中带来的运动障碍是生活质量下降的重要原因，也是导致认知功能障碍和痴呆的第二大危险因素，发生率为16%～32%，是继心脏病和肿瘤之后的第三大死亡原因〔1〕。脑卒中后认知功能障碍包括脑卒中后非痴呆认知障碍(CIND)和脑卒中后痴呆(PSD)。与脑卒中带来的运动障碍相比，脑卒中后认知功能障碍仍未引起足够重视。脑卒中后认知减退的诊断与早期干预对延缓PSD进程，提高患者生活质量有重要意义。

1 概 论

当为大脑供血供氧的动脉及其分支受到缺血性或出血性打击后，会造成特定部位的神经损伤。得不到供血的脑组织会在数分钟之内坏死，在核心坏死区域周围灌注减低的脑组织称为缺血半暗带〔2〕。根据脑卒中的部位、范围、形式的不同，造成的功能缺失也各不相同。同时由于神经网络的复杂性，特定部位损伤引起不同类型的认知功能损害。

PSD包括脑卒中后所有种类的痴呆，其中20%～25%是血管性痴呆(VD)，30%合并阿尔茨海默病(AD)，10%～15%是AD与VD的结合(混合型痴呆)〔3〕。血管性认知功能减退(VCI)是指从轻度认知障碍(MCI)开始发展到严重痴呆为止的认知功能变化过程，在这一进程中脑卒中后认知功能障碍的表现形式有明显变化。在脑卒中事件发生后，大脑认知功能下降而未到痴呆状态的阶段称为认知功能减退而非痴呆〔4〕。MCI是早期认知功能正常到晚期严重痴呆的过渡阶段，部分患者会维持在MCI阶段数年，除了记忆下降外，日常活动不受影响〔5〕。MCI之后的阶段称为痴呆阶段，在该阶段长期记忆会受损并最终导致执行功能障碍。更多的患者在3个月内进展为痴呆。在10个国家开展的横断面研究指出大约有30%的缺血性脑卒中患者存在认知功能减退〔简易精状态检查量表(MMSE)评估低于27分〕〔6〕。大约30%的脑卒中患者会在脑卒中事件发生1年之内进展为痴呆〔7〕。

2 危险因素

年龄和教育程度是脑卒中后认知功能减退的危险因素。有证据表明，65岁以后患者脑卒中后认知功能减退的患病率呈指数增长〔8〕。教育程度可以影响认知功能减退在患者中的表达，较高的教育程度可提高对认知功能减退的耐受力〔9〕，也有研究提出职业也是认知减退的影响因素〔10〕。

除上述危险因素以外，血管性危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及房颤等既是脑卒中的危险因素，也是由VCI和AD引起的认知功能减退的危险因素〔10〕,脑卒中事件本身也是脑卒中后认知功能障碍的重要危险因素。目前有研究指出反复发作的脑卒中或现存的脑部病变会增加认知功能减退的患病率〔11〕。在第一次脑卒中后新发痴呆的患病率约10%，而反复发作的脑卒中30%会发生认知障碍。PSD的患者会比CIND更早出现再次脑卒中，提示PSD与脑卒中高复发风险相关〔12〕。另外，PSD的相对危险度根据脑卒中前认知功能的不同而发生变化，对于脑卒中前执行功能较好的人来说，脑卒中事件对PSD的影响更大〔13〕。

3 发生机制

脑卒中后认知功能障碍与脑卒中造成的神经损伤有关，梗死体积只能解释一小部分脑卒中患者认知功能的变化，梗死部位在脑卒中后认知功能障碍的发生机制中起到重要作用，并与痴呆的严重程度相关。功能区域(如皮质边缘区、多脑区联合部位，包括额叶皮质和白质等)的梗死体积，与MMSE分数变化及脑卒中后认知功能障碍有相关性，特别是海马区域的损伤或体积缩小与记忆减退及PSD密切相关〔13，14〕。与CIND患者相比，PSD患者的海马CA3及CA4区域的神经元数量明显减少，CA4及CA3区域的神经元数量减少与脑卒中后认知功能减退及年龄相关性痴呆有关〔15〕。脑白质损伤(WMLs)是由脑小血管疾病造成的脑实质亚临床缺血性损伤的影像学表现。腔隙性脑梗死通常与WMLs有关，两者对于认知功能减退的预测及认知障碍程度的评估有重要联系〔16〕。WMLs与脑萎缩是VCI的独立危险因素，脑萎缩可加速WMLs对VCI的影响〔17〕。WMLs与认知功能减退的关系在多项研究中得以证实。

关于脑微出血(CMB)对认知障碍的影响也日益受到人们的重视。CMB是指<5 mm的出血病灶，是高血压相关的小血管疾病及脑血管淀粉样变性(CAA)的标志〔18〕。CMB患者比无CMB患者的执行功能受损更为常见，有研究对55例患者随访5.7年后发现CMB与额叶执行功能减退相关〔19〕。

4 评估策略

脑卒中后认知功能障碍涉及认知功能的一个或多个领域，于是需要对认知功能的各部分减退进行评估，包括注意力、记忆、语言和定向力等〔20〕。在临床工作中常用的评估痴呆量表有美国精神障碍分类系统精神障碍诊断与统计手册(DSM-Ⅳ)第4版、MMSE、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和Addenbrooke改良认知评估量表(ACE-R)等，除此之外也有针对认知功能不同方面的其他量表。这些神经心理学评估量表可用来评估不同的认知功能，从而帮助人们对脑卒中后认知功能障碍做出诊断。单一量表无法对认知功能障碍进行准确的评估，如目前广泛用于痴呆筛查评估的MMSE对于MCI阶段患者的早期评估敏感性仍存在欠缺。目前推荐将针对不同方面的量表进行综合评估，通过对现有的神经心理学量表进行组合，对脑卒中后记忆减退情况进行综合评估〔20，21〕。

5 治疗措施

5.1胆碱酯酶抑制剂 胆碱能通路及大规模神经网络的主要中心的破坏会促进急性缺血性PSD的发生〔22〕。胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、加兰他敏及卡巴拉汀已用于AD的临床治疗。随着临床试验的进步，胆碱酯酶抑制剂被证实对脑卒中后认知功能障碍的治疗有效，其中多奈哌齐的效果最为确切〔23〕。

5.2美金刚 美金刚通过减低兴奋毒性发挥神经保护作用，对于AD和VCI均有效果。美金刚在动物模型试验中有积极的效果，但对于脑卒中后认知功能障碍的改善效果仍需进一步的证实〔8〕。

5.3胞磷胆碱 由于脑卒中后认知功能障碍与脑卒中后脑组织损伤相关，减轻脑损伤对改善认知功能有一定的帮助。胞磷胆碱是一种临床广泛应用的神经保护剂，可以预防脑卒中后认知功能减退。在一项胞磷胆碱长期治疗的对照研究中，与对照组相比，胞磷胆碱治疗组患者在注意力、执行功能及时空定向等方面提高更明显〔24〕。

5.4中成药物 银杏叶提取物在治疗记忆力减退、注意力不集中、头痛头晕等神经障碍方面广泛发挥着作用，一项痴呆动物模型研究指出，银杏叶提取物可以通过清除自由基及抑制大脑皮质和海马CA1区域的神经元凋亡来保护学习能力及记忆功能〔25〕。另外，也有研究指出黄芪胶囊(MLC901)对于有潜在血管病因的认知功能障碍的治疗有积极作用〔26〕。

除了药物治疗之外，对于血管危险因素的控制也是十分重要的。对于高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心脏疾病等血管危险因素的控制〔10〕，不仅可以预防脑卒中事件的复发，同样也可以降低脑卒中后认知功能障碍的风险。

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R743

A

1005-9202(2017)24-6272-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.115

付剑亮(1970-)，男，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事痴呆和脑血管病研究。

段睿康(1990-)，女，硕士，主要从事脑血管病研究。

〔2016-10-17修回〕

(编辑 苑云杰/杜 娟)