浅析类风湿关节炎患者健康档案的管理

马玲+范文强+李利+杨福娟

类风湿关节炎（RA）是一种全身性、慢性、进展性、免疫介导的炎性疾病，可伴有严重的合并症，如心脏病、感染和恶性肿瘤，严重影响着患者的康复及生活质量。现阶段RA的不可治愈性，决定了病程的控制是一个漫长的过程。为了最大程度优化患者的生活质量，必须为RA患者建立健康档案。

1 我国居民健康档案管理的现状

目前，国内居民健康档案只有住院病历档案，没有完整的健康档案资料；居民健康档案无统一信息软件；患者病情监测无网络。为RA患者建立健康档案并进行科学、有效的管理，没有经验可借鉴。

2 加强RA患者健康档案管理的意义

（1） RA患者健康档案管理中的疾病评估内容，需要患者自主评估，能极大的调动类风湿关节炎患者的主观能动性，提高患者的就医体验和满意度。

（2） RA患者健康档案的建立，可以提高健康教育与健康促进的精准性和时效性。

（3） RA患者健康档案的建立，便于医生掌握患者病情动态，使患者病情达到持续缓解，为医生寻找生物标记物及靶向，走向精准医学提供了保证。

（4）加强对RA患者健康档案的管理，可以提高护士的创新能力、护理科研思维能力，和谐了护患关系。

（5）通过对RA患者健康档案的管理，可以有效地对患者进行远程监测和及时提醒，提高患者对疾病的自我管理能力，降低患者的再入院率，节约医疗资源与成本。

3 RA患者健康档案管理的内容和优化措施

3.1 RA患者健康档案管理的工作内容。RA患者健康档案管理工作的内容包括患者的一般信息、临床资料、健康随访档案。患者的一般信息主要包括：年龄、性别、住址、联系方式、婚姻状况、职业、文化程度、生活习惯、饮食习惯、收入水平、医疗保障、医疗费用等。临床资料主要包括：疾病评估、初诊病历、复诊病历、服药情况、随诊安排。疾病评估内容包括：与疾病相关的各种评分，如：焦虑/抑郁评分、疼痛评分、睡眠质量指数、HAQ评分、DAS-28评分、健康调查简表、生活质量评分、关节炎自我效能评分等；检验报告、各种检查结果等。初诊病历包括：主诉、体格检查、诊断、既往史、生育史等。复诊病历的内容包括：复诊时间、复诊科室、复诊时的病情、用药情况等。健康随访档案主要包括：患者的病程、随访时间、随访内容、下次复诊时间、用药的规范性、患者的满意度、疾病活动度的变化及原因、随访时的不良事件、随访健康教育内容及患者的下次复诊时间和注意事项等。随访健康教育内容是护士根据患者的健康档案及随访记录情况，提供防治相结合的个体化健康指导和咨询服务，包括症状的检测与管理，用药管理、饮食指导、运动管理、心理指导及通过对RA患者健康档案管理后，有计划、有组织、有系统的社会教育活动，促使RA患者改掉不健康的行为，消除和减少影响健康的不利因素，从而预防疾病，促进健康，提高生活质量。

3.2 RA患者健康档案管理的形式。RA患者的健康档案是在医护团队合作的模式下开展的档案管理工作，由专职医生和护士负责。

3.3 完善RA患者健康档案管理制度，制定医护人员职责。医生的职责：完善RA患者健康档案中的一般信息及临床治疗及出院后复诊计划的相关资料并进行科学的管理。护士的职责：完善RA患者健康档案中的疾病评估、随访档案，负责RA患者随访档案实施与记录及健康教育、评估培训与督导。

4 结语

目前，国内有些RA患者缺乏疾病防治意识，导致患者不能很好的对自己的疾病进行管理，进而就医及服药依从性差，使病情逐渐加重。而健康档案管理是对患者的健康档案信息进行阶段性的数据分析，根据分析结果为患者进行知识宣传教育、筛查反馈，持续随访。通过加强对RA患者健康档案的管理，可以密切注意RA患者病情变化及遵医用药行为，及早发现并及时处理异常情况，从而提高患者依从性，达到改善病情和提高生活质量的目的，患者也由原来的被动接受变为主动参与，形成认知-管理-获益-交流的良性循环。

（作者单位：新乡市中心医院 来稿日期：2016-10-16）