骨质疏松椎体压缩性骨折的微创治疗进展

李昂 李坚

443002三峡大学第三临床医学院

骨质疏松椎体压缩性骨折的微创治疗进展

李昂 李坚

443002三峡大学第三临床医学院

随着现代社会老龄化的日益严重，骨质疏松椎体压缩性骨折的发病率逐年上升。卧床保守治疗常常引起并发症。椎体成形术是目前较常用的介入方法，其具有创伤小、并发症少、疼痛缓解明显等优点，查阅近年来国内外有关OVCF微创治疗的文献，对各种疗法在骨质疏松椎体压缩性骨折中的应用进行总结、归纳。

骨质疏松症；椎体压缩性骨折；椎体成形术

伴随着世界人口老年化的日益严重，骨质疏松已然成为了影响全世界人们健康问题的重要问题之一，目前在我国男性老年人中的发病率60.72%，女性90.87%，且发病率还在逐年上升中[1]。原发性骨质疏松的病因及发生机制尚不是十分清楚，组织学研究发现，骨质疏松改变源于常年的骨骼形成障碍，可能由于体内性激素水平的下降或失衡基质和胶原减少。骨量的流失和骨密度的减少导致轻微的创伤就可以导致骨折。骨折的部位以椎体、髋部、腕部多见，其中以骨质疏松椎体压缩性骨折最为常见。骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)可引起背部疼痛、丧失移动性、脊柱畸形、神经损伤，甚至麻痹[2，3]，严重影响了老年人的健康和生活质量，甚至危及生命。近年来，伴随生物医学的发展，OVCF的治疗取得了较大的进步，鉴于此，本文就OVCF的微创治疗做一综述。

经皮穿刺椎弓根螺钉内固定术

腰椎的经皮内固定首先由使用外固定的Magin描述[4]。Mathers等最开始描述和实施了一种完全经皮的腰椎椎弓根固定术，其中他们使用板作为纵向连接器，Lowery和Kulkarn随后描述了放置棒的类似过程，但是其所有的纵向连接器都被放置在表面或外表面上，因为其放置的位置和方法有诸多不足，例如连接器放置表面会刺激皮肤，需要更为长的螺钉，从而影响有效的生物力学稳定等[5]。在此基础上Foly等人首次提出微创经皮椎弓根螺钉系统(MIPPSF)和Sextant系统，在C臂透视下定位进入椎弓根，分别在伤椎上下椎体双侧椎弓根内拧入长度适宜的空心椎弓根螺钉，直至C型臂透视见位置良好[6]。于两侧经皮肤安置好事先已经成型的钛棒，撑开后固定两侧钛棒，经X线透视见伤椎椎体恢复满意、螺钉及钛棒位置良好后，缝合伤口[7]。虽然以前有人报道了经皮椎弓根螺钉技术，但是Sextant系统的纵向链接器的微创技术更有挑战性。该系统不需要大的中线切口和显著的肌肉解剖[8]，椎弓根螺钉和预成型杆损伤均通过尖刀切开，可以减少血液和组织的损伤，从而使患者住院时间和恢复时间更短。但术后早期需要在佩戴胸腰支具下活动。经皮穿刺螺钉内固定术相比于其他的脊柱微创手术对于骨量的要求相对要高，伤椎邻椎体的空心锥固定时若骨质疏松严重、骨量流失较大有较大可能导致邻椎的新发骨折，还有金属类植入体内，故主要运用于年纪较轻、骨量流失较少的患者。

经皮穿刺椎体成形术(PVP)

1984年法国学者Marlin等在治疗C2椎体血管瘤中第1次采用经皮穿刺椎体成型术[9]。随后，PVP逐渐被用于治疗骨质疏松椎体压缩性骨折，其止痛效果迅速且明显[10]。1997年美国第1次报道PVP用于椎体压缩性骨折并取得良好的效果，2000年，我国第1次报道应用PVP并取得良好效果。其方法主要是在体表定位后，在透视下经椎弓根或者椎体旁的安全区放置人工工作通道至伤椎的椎体前1/3，通过工作通道向伤椎内注入骨水泥等相关填充物以恢复原有椎体高度，减轻疼痛、强化伤椎的技术。随着微创技术的发展，PVP已经在国内外广泛开展，疗效肯定。PVP为患者解决了疼痛问题，能使患者早期下床活动，从而避免长期卧床所导致的一系列并发症，但是骨水泥的渗漏仍然是PVP未解决的主要问题，其渗漏的概率高达30%～70%[11]，水泥渗入脊柱内空间可能会压迫脊髓，导致脊柱段功能障碍，甚至麻痹；容器内的泄漏可能对血管造成热损伤，致肺栓塞甚至死亡[12]。所以为了减少骨水泥的渗漏，更好地恢复伤椎的高度，有学者在PVP的基础上提出了经皮穿刺椎体后凸成型术(PKP)。

经皮穿刺椎体后凸成型术(PKP)

PKP是在PVP的基础上改良得出，与PVP不同的就是在注入骨水泥前先用可扩张球囊人为复位伤椎，尽可能恢复椎体的高度后再移走气囊，在椎体内低压的状态下注入骨水泥等填充物。由于伤椎内的空间已被球囊撑开，注入骨水泥时的压力比PVP要降低，骨水泥渗漏的风险也要降低[13]。张国华等收集了164例骨质疏松椎体压缩性骨折的患者[14]，分别行PKP或PVP术，术后发现PKP组和PVP组两种手术方法对于骨质疏松性椎体压缩性骨折均有确切的治疗效果，根据其术后疼痛评分、功能障碍评分、椎体恢复的高度及Cobb's角的恢复，PKP手术的疗效明显高于PVP手术。此外PKP术的并发症要少于PVP，说明PKP组手术的安全价值更高。韩史良等认为PVP比PKP在短期(7 d以内)能更有效地缓解疼痛[15]，PKP比PVP中期(3个月)在恢复脊柱功能方面具有一定优势，而两者在长期缓解疼痛或者脊柱功能方面差异没有统计学意义。但是由于临床上球囊成本较高、操作较PVP复杂，限制了PKP在临床上的运用。

Sky骨扩张系统后凸成形术(SKP)

为了减少骨水泥渗透、更好地恢复椎体的高度，各种微创技术应运而生。SKP的原理和PKP相同，不同的是SKP运用骨扩张器代替了PKP的球囊扩张，球囊扩张产生的形状难以预测，是向着阻力小的方向扩张，扩张过程中还有可能发生球囊破裂[16]。骨扩张器的扩张强度比球囊扩张大，这对于陈旧性OVCF和创伤性椎体压缩性骨折的复位有益处[17，18]。但是若扩张器过于靠近椎体的皮质或者终板，那么扩张的过程中就有可能撑破椎体的皮质或者终板，导致新的椎体骨折，从而导致骨水泥的渗漏。SKP和PKP相比，费用要相对低廉，骨水泥较PKP注入得少，降低了渗漏的风险，SKP虽有偶发退出困难或折断的缺点，但仍是一种安全、有效的椎体扩张器[19]。

Opti Mesh椎体成形术

OptiMesh最开始是指一种可植入的内置网状容器，它使用由生物相容性聚酯制成的网袋。一个重要的特征是它足够多孔以允许流体传播和可能的血管向内生长，但其孔径足够小以防止颗粒状骨移植材料的渗漏。它也能够在注射后扩大手术空间，以适应再生成的空腔的尺寸和任何不规则形状。将它放入事先在椎体内制备的空腔后向其内部紧密填充移植骨或骨水泥，可形成一坚固的支撑体，从而达到稳定脊柱的作用。目前，Opti Mesh已形成了一个包括工作通道、操作器械和囊袋等整套工具的成熟手术系统[20，21]。其方法主要是经椎弓根后外侧入路建立工作通道，通过钻孔器在压缩的椎体内部制造空腔，植入囊袋并根据需要填充移植骨或骨水泥等支撑材料，并通过控制压力来抬升压缩的椎体，最终起到恢复高度、稳定结构的作用。该技术适用于不累及终板且未破坏椎体力学稳定性的OVCF。资料显示，OptiMesh椎骨修复系统可以减少90%的外伤疼痛[22]，袋装的微孔样结构可有效防止骨水泥的大量渗漏，但是由于建立工作通道需要较大的内径，必须采用椎弓根外侧入路，和PKP相比增加椎旁组织的损伤风险。

支架椎体成形术

椎体支架术(VBS)是在PKP的基础上发展而来。PKP在水泥注射之前气囊放气后恢复的椎体高度有着显著的缺失。为了避免球囊放气后高度的损失，基于球囊凸成形术和血管支架术的原理，已经开发出较新的替代方案。VBS的支架保持在新产生的椎骨腔内，所以可以在放气之后移除球囊，同时防止椎体塌陷，从而在理想的情况下，恢复和保存生理上的椎体高度和形状。然后用PMMA骨水泥填入空腔。VBS与PKP在缓解患者疼痛上无明显差别[23]，Martin Thaler等发现用支架撑开后椎体内压力相对于PKP小，可以注射黏度稍高的骨水泥，而使用的骨水泥的量比PKP要少，骨水泥外渗率也要降低约16.6%[24]。

射频椎体后凸成型术(RFK)

目前PKP/PVP已经成为治疗OVCF的常用方法，临床上对PVP/PKP的几个不足引入了代替方法，其中就包括RFK。RFK于2009年被提出，采用独特的液压输送系统StabiliT椎体增强系统，与超高黏度骨水泥结合使用。预计这种组合可以更快地缓解症状，减少手术时间和成本，提高安全性[25]。由于这种技术仅使用了很短的时间，所以关于这种技术的效果的证据是相当有限的。我们知道，BKP涉及椎体扩张、椎体腔形成和高度恢复的过程，并且这种过程可能恶化周围的小梁结构并提高骨折的风险[26]。RFK有一个优势，即可以保持无关和结构良好的小梁组织，更快、连续地稳定骨折。同时，与低黏度水泥相比，高黏度水泥可以提供更多的阻力，可更好地填充椎体[27]。此外，超高黏度水泥的稳定液压输送能够通过同时产生和填充断裂的椎骨内的空腔来恢复椎体高度。在目前的分析中，人们普遍预期RFK可以降低水泥渗漏的风险。其原因如下：首先，注入骨水泥的黏度与泄漏风险呈负相关，高黏度足以防止骨水泥渗漏[28，29]。其次，使用StabiliT ER骨水泥使其工作时间长达20多分钟[30]，操作者有足够的时间进行套管调整和多次间歇性水泥输送，这可以降低骨水泥渗漏的风险。所以RFK似乎比BKP更有效、更安全，骨水泥渗漏发生率较低。但是因为RFK治疗从2009年才开始，所以可用的信息是非常有限的，将来还需要大量的试验研究来验证这种新的手术系统。

灯笼骨架型椎体成形术

主要是根据国人腰椎矢状线制作出不同规格的记忆合金椎体成形架，利用合金的“恢复记忆”的功能来达到复位骨折、矫正后凸畸形、缓解疼痛，促使患者早期下床，有效地改善生活，降低病死率。其与传统微创手术相比具有定向性好、骨水泥的渗透率及邻椎新发骨折的发生率低等。记忆合金具有强度高、密度低、耐疲劳、耐腐蚀、耐磨损、无毒等优点。在椎体成形架植入、固定和复位的过程中没有发热的过程，从而可以避免脊髓神经和椎体旁相关组织的热损伤[31]。但由于这种新的手术才提出不久，其安全及可行性还有待进一步考证。

骨质疏松椎体压缩性骨折作为目前老年人的常见病、多发病，严重影响了老年人的生活质量，所以及时、有效地诊断和治疗骨质疏松椎体压缩性骨折变得尤为重要。早期诊断、早期进行规律的治疗是必要的。目前微创治疗骨质疏松椎体压缩性骨折已经取得了比较好的效果，但是仍然存在不少问题。随着科学技术的发展，相信在不久的将来，治疗骨质疏松椎体压缩性骨折会更安全、有效。

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Progress in minimally invasive treatment for osteoporotic vertebral compression fractures

Li Ang,Li Jian
The Third Clinical Medical College of China Three Gorges University 443002

With the aging of modern society becoming more and more serious,the incidence of osteoporotic vertebral compression fractures is increasing year by year,conservative treatment in bed often leads to complications.Vertebroplasty is one of the most common interventional methods,which has the advantages of less trauma,less complications and obvious pain relief.In this paper,we reviewe the literatures about minimally invasive treatment of OVCF in recent years at home and abroad,and summarize the applications of various therapies in osteoporotic vertebral compression fractures.

Osteoporosis;Vertebral compression fracture;Vertebroplasty

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.7

新研究发现疟疾躲避宿主免疫系统的机制

新华社东京2017年12月2日电。疟疾是由疟原虫引起的一种严重的传染性疾病，而且同一个人可能会被多次感染。日本的一项最新研究发现，疟原虫具有躲避免疫系统攻击的机制，这一机制的发现将有助于相关疫苗和治疗药物的研发。

日本大阪大学等机构组成的研究团队在英国《自然》杂志网络版上报告说，感染疟原虫后，患者红血球表面会出现一种名为“RIFIN”的特殊蛋白质，它会抑制特定受体，从而抑制宿主的免疫反应，阻碍免疫细胞攻击疟原虫。

疟疾是经按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病，与结核病、艾滋病并称为世界三大传染病，会出现发热和严重贫血等症状，每年导致全球约50万人死亡，目前尚无经批准上市的有效疫苗。

(据www.news.cn)