急性心力衰竭的治疗原则

卢永昕

一、紧急期

紧急期包括院外和急诊阶段，是指患者发病30分钟至1小时之间的过程。紧急期的治疗任务包括：

纠正血液动力学紊乱，改善器官灌注

恢复氧合能力

减轻症状

减少心脏和肾脏损伤

预防血栓栓塞

缩短ICU时间

2015年，欧洲急诊学会与心衰学会共同推荐，对于发病30—60分钟以内的疑似急性心衰患者，优先应判断患者有无休克，若休克则予以通气支持和血流动力学纠正治疗；其次需要判断患者是否为高危急性冠脉综合征（ACS），若是，则应立刻送往导管室进行治疗。其后的2小时需要明确心衰诊断并采取相应治疗，送至心脏病房或重症监护病房（ICU/CCU）。

2016年欧洲心衰指南关于急性心衰的常规检测包括：

① 血浆利钠肽（BNP、NT-proBNP或MR-proBNP）

② 12导联心电图

③ 胸片

④ 实验室检查：心脏肌钙蛋白、BUN、血糖、全血计数、肝功测试与TSH

⑤ 超声心动图

紧急期血流动力学紊乱的判断：

① 床旁评估明确血流动力学；

② 判断有无充血症状；

③ 判断患者的“干”与“湿”；

④ 判断外周关注是否充分（“冷”与“热”）。

纠正血液动力学紊乱

? 对于存在充血状态、灌注正常的患者（温-湿型），选择利尿剂和血管扩张剂；

对存在充血状态，低灌注的患者（冷-湿型），如果血压低，收缩压<90 mmHg，选择正性肌力药物和血管活性药物，低灌注改善后再利尿；药物治疗无效，机械循环支持；

如果血压正常，血管扩张剂和利尿剂；必要时使用正性肌力药物；对于低灌注、低血容量的患者（干-冷型），补充容量，必要时采用正性肌力药物。

2016年ESC急性心衰指南不推荐阿片类药物常规用于急性心衰患者，建议严重呼吸困难（多半肺水肿）患者谨慎应用阿片类药物。

二、立即期

立即期是指患者发病1—2小时和住院期间的治疗。

病因治疗

急性冠脉综合征应遵循相应的指南，积极血运重建，入院后2小时内急诊冠脉造影，并进行相应处理；

高血压伴急性心衰患者应积极降压，选择血管扩张剂或加利尿剂；

快速心律失常伴有血液动力学紊乱，立即电复律；血液动力学稳定则控制心室率；

急性机械障碍：ACS伴有的机械并发症，心室游离壁破裂，室间隔穿孔，急性二尖瓣返流，心脏外伤；感染性心内膜炎伴有的心脏瓣膜返流或赘生物堵塞；急性主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全；心腔内占位病变堵塞流出道等外科急诊手术或介入治疗；

急性肺栓塞应积极溶栓，或采用导管途径或外科治疗血栓，遵循相应的指南进行处理。

纠正相关诱因

ESC指南将急性心衰综合征（AHFS）分为了六大类：高血压性急性心衰、慢性心衰急性失代偿、肺水肿、ACS伴心衰、心源性休克与右心衰。

心源性休克

① 药物治疗的目的是改善器官灌注，提高血压；

② 没有容量负荷过重的条件下，首先补充体液，15—30分钟内输入盐水或Ringer液200毫升以上；

③ 在应用血管活性药物的同时，使用正性肌力药物；

④ 推荐去甲肾上腺素生压，优于多巴胺；

⑤ 多巴酚丁胺应用最多见；

⑥ 左西孟旦需要与血管活性药物联用；

⑦ 急性心肌梗死的患者合并心源性休克，多巴酚丁胺、去甲肾上腺素与左西孟旦的联合应用可以改善血液动力学，维持血压稳定。磷酸二酯酶-3抑制剂也可以选用，后者更适用于非缺血性心源性休克。

急性右心衰

① 评估疾病严重程度；

② 明确并治疗触发因素；

③ 优化体液状态；

④ 维持动脉压力；

⑤ 考虑使用正性肌力药物，降低心脏充盈压；

⑥ 进一步测量后负荷降低。

房颤诱发心衰的患者可能需要长期的心率控制治疗。对于LVEF<40%者，可应用地高辛或β受体阻滞剂（或联合）；对于LVEF≥40%者，可应用地尔硫卓/维拉帕米、β受体阻滞剂或地高辛（或两药联用）。

利尿剂应用

① 利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物；

② 在肾功能异常的情况下，噻嗪类利尿剂通常无效，袢利尿剂作用降低，通常采用袢利尿剂剂量加倍；

③ 利尿的速度应加以掌控，不要一味地大量利尿，如果心衰患者住院第一天利尿使尿量超过5千毫升，第二天利尿剂剂量应相应减量，个体化处理最重要；

④ 对存在低钠血症和容量负荷过重的患者，建议采用托伐普坦，该药作用于肾小管加压素受体，排水不排钠。

AHF：急性肾损伤

急性心衰治疗期间观察利尿剂应用后的反应，如果对利尿剂有反应，血液动力学状态趋向转好，即使患者肾功能有一过性恶化，有可能是假性肾功能恶化。如果出现利尿剂抵抗：一种情况血压不低，可以采用增加利尿剂剂量，或两种利尿剂联用，病情好转，表明是肾淤血所致，稳定后，利尿剂减量，维持等容量状态。另一种情况血压低，要注意优化血液动力学状态，考虑应用正性肌力药物，改善后定期复查肾功能和电解质，不改善或病情进展，属于顽固性低灌注或肾淤血，应进行侵入性血流动力学监测，必要时采用机械循环支持或超滤或持续性肾脏替代治疗（RRT）。

三、追踪期

追踪期是指出院后门诊随访。主要包括制定心衰患者管理计划（药物剂量的调整、副作用的监测和治疗方案的调整）；其次是患者教育，例如心衰症状加重的识别、生活方式调整，建议最好标注到疾病治疗计划中；然后是预防再次住院；最后是改善症状，提高生活质量，降低死亡率。