重症肺栓塞的临床诊治

李凌

一、流行病学

急性阶段的静脉血栓栓塞（VTE）可能是致命的，急性肺栓塞（APE）是引起欧洲人群发病、死亡和住院的主要疾病，或导致慢性疾病，使功能能力下降，但是通常是可预防的。急性肺栓塞的首发表现可能是猝死。60%—80%的肺栓塞（PE）来源于下肢静脉血栓形成，约一半患者无症状。肺栓塞多发于深静脉血栓形成后3—7天，10%患者死于症状出现后10小时内。5%—10%的肺栓塞表现有休克或低血压，20%患者无休克但伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据。90%死亡病例未曾治疗过，只有10%死亡病例曾被治疗。高达15%的肺栓塞患者在患病后第一个月内死亡，而在幸存的患者中，30%在接下来的10年中会复发。美国静脉血栓栓塞症的年发病率为1/1000，总发病率约260000/年。

肺栓塞的病理生理学包括血流动力学改变、肺动脉压力升高、肺血管床面积减少，当肺血管床面积减少>85%时患者可能发生猝死。急性肺栓塞时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果，心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，约1/3患者超声可检测到卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。

二、临床表现

肺栓塞患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸加快、胸膜性疼痛、焦虑、心动过速、咳嗽、咳血、晕厥、出汗、发热，体格检查可发现颈静脉压升高、肺部啰音、面色苍白、紫绀、S2增强、心脏杂音、低氧血症、低血压、心源性休克、下肢水肿，部分患者无症状。但并不是所有症状和体征都会百分百的出现，同一患者出现的症状及体征越多，其患肺栓塞的可能性越大。

胸痛是肺栓塞的常见症状，常是由远端栓子导致肺梗死所致的胸膜性疼痛引起。在中心性肺栓塞患者中，胸痛有典型的心绞痛特征，可能反映右心室缺血，需与急性冠脉综合征或主动脉夹层相鉴别。中心性肺栓塞患者可能发生严重的呼吸困难。小/周围肺栓塞患者常见轻微和可能短暂存在的呼吸困难。既往有心衰或肺部疾病的患者，严重呼吸困难可能是提示肺栓塞的唯一症状。

三、临床评估

急性肺栓塞患者可行的床旁检查包括血气分析、心电图、胸片及彩超。对于没有床旁胸片及彩超的医院，医生需要仔细考量患者病史和既往史。此外，是否敢于将患者送至CT室完成CT检查或敢于做肺动脉造影可能是关乎患者生死的决策。

肺栓塞心电图

超声心动图

可通过超声心动图评价右室功能，相关指标包括：

· 右室扩张，右室/左室直径比率增加

· 右室游离壁运动异常

· 三尖瓣反流速度增加

· 三尖瓣环水平收缩期偏移减小

· 以上联合

心肌损伤标志物

急性肺栓塞患者发生心肌损伤时血清肌钙蛋白或心脏脂肪酸结合蛋白水平与患者短期恶心预后相关。Jimenez等人的荟萃分析显示，急性肺栓塞患者血压正常、肌钙蛋白水平升高与全因死亡率相关（OR 4.3，95% CI 2.1—8.5）。

肺部CT

对于巨大或重症的肺栓塞患者，肺部CT可发现明显的肺动脉缺血样改变。

肺动脉造影

肺动脉造影是排除及诊断肺栓塞的金标准。肺动脉造影相关死亡率为0.5%，死亡多发生在有血流动力学受损或呼吸衰竭的患者中；溶栓后患者行介入相关出血增加。

重症肺栓塞既往被称为大块型肺栓塞，患者可出现灌注不足（>50%）、肺动脉改变、造影异常，但最主要的还是功能的异常，即急性右室衰竭。2014年ESC指南推荐，疑似高危肺栓塞伴休克或者低血压，需行急诊CT血管造影或床旁经胸超声心电图（I，C）；视患者情况行肺动脉造影（IIb，C）；冠脉造影可排除急性冠脉综合征，仍怀疑肺栓塞且病情不稳定者，可直接在导管室行肺动脉造影检查（IIb，C）。

肺栓塞严重指数的评价指标包括年龄、男性、癌症、慢性心衰、慢性肺病、脉搏≥110 bpm、收缩压>100 mmHg、呼吸频率>30次/分、温度<36度、精神状态改变与动脉血氧饱和度<90%，但是该指数得分的分类存在分歧。当患者存在多种指标时，其死亡风险会增加。

四、治疗

首先需要纠正患者的低氧血症、严重的呼吸衰竭，但同时需避免气管切开，若患者存在右心功能不全，则需根据患者血压是否正常来决定如何选择血管活性药物，若患者血压明显下降，则选择去甲肾上腺素。

急性阶段治疗主张

溶栓治疗

心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危（中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。

溶栓治疗时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大。溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓治疗要点如下：

应用链激酶或尿激酶治疗时，应停用普通肝素；如使用rtPA，可继续使用普通肝素；

在溶栓治疗开始后，应用低分子肝素或磺达肝葵钠的患者，每天2次低分子肝素或磺达肝葵钠停止使用12h/每天1次低分子肝素或磺达肝葵钠停止使用24小时后，再使用普通肝素；

考虑到溶栓治疗风险，溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几个小时，再改用低分子肝素或磺达肝葵钠更合理；

90%以上的肺栓塞患者在使用溶栓治疗后36小时内临床和超声心电图检查显示有效；症状发生2天内治疗效果最明显；对发病在6—14天内的患者仍然有效。

给药剂量

溶栓治疗有效的主要指标是症状减轻（特别是呼吸困难）、呼吸频率和心率减慢、血压升高、脉压增宽、血氧饱和度上升、右室扩张减轻。为避免再栓塞，溶栓治疗后应继续序贯抗凝治疗。治疗36小时后仍有血流动力学不稳定或超声心动图提示右心室功能障碍即可判定为治疗失败（8%）。溶栓失败者可在短期内行二次溶栓，剂量通常小于首次剂量；发病时间较长者不主张二次溶栓。

心脏停搏患者的溶栓治疗

大多数心脏停搏患者因肺栓塞死亡，发生在症状出现的1小时内；在心肺复苏过程中立即静脉注射50 mg负荷剂量的rtPA。rtPA使约81%的患者恢复血液循环，病情趋向稳定。

急性期抗凝治疗

急性期抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性静脉血栓，治疗时程至少3个月。常用普通肝素、低分子肝素或磺达肝葵钠肠外抗凝5—10天。同时或使用1—2天后口服维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物重叠治疗。

临床研究证实，应用新型口服抗凝药物治疗静脉血栓的临床疗效非劣于肝素/华法林，就严重出血事件而言，可能更安全。