总控指标：告别刚性管理

■文／费敏浩

总控指标：告别刚性管理

■文／费敏浩

杭州医保付费总额控制引入预决算管理思路，以上年该医药机构有效服务产生的医疗费为基数，结合医疗服务利用量可容许的上涨率确定为本年医疗费预算基数。年初下达预算指标，按月拨付，年终决算。主要特点有，（1）实现三个全覆盖，即各类参保人员在所有定点医药机构发生的全部就医购药费用均纳入管理范围。（2）管理总医疗费，将符合医保支付范围的总医疗费作为管理对象，参保人员个人负担的医疗费部分也纳入管理范围。（3）合理控制增量，采用就诊人头、次均费用、人次人头比等三个核心绩效指标，引导两定机构在扩大服务规模的同时，降低次均（床日）费用，避免人为分解就诊。（4）区分不同费用，将门诊、住院和规定病种医疗费控制指标分设，单独考核；住院平均费用三倍以上的大额费用按实结算。（5）科学调整指标，年初下达预算指标后，全年跟踪分析定点医药机构的运行情况，根据实际适度调整月度拨付额度和年终决算指标。

在总额预算管理办法实施过程中陆续碰到如公立医院改革、病种结构变化等情况，若医保部门只是简单、刚性地按下达的预算指标实施考核清算，必将引发医疗机构推诿患者、将费用负担转嫁给参保人员等行为。因此，杭州市充分利用医保大数据实施精细化管理，及时调整总额预算指标。以四大类常见因素为例，可以说明摒弃简单、刚性下达预算指标的管理方式的好处。

政策调整因素。不断提高医保待遇水平是医保工作的主要任务之一，而提高统筹基金支付比例是提高医保待遇水平的常用方法。但统筹基金支付比例的调整，会对总额控制，特别是以统筹基金支付额度为总额控制指标的地区造成直接而明显的影响。此外，药品和诊疗项目价格调整、医保目录调整、国家基本药物制度、公立医院改革等政策因素也会对总额预算管理带来较大的影响。在医疗机构不改变医疗服务行为的前提下，政策调整因素将直接导致医疗费发生水平的波动，进而影响到定点医疗机构总额预算指标的合理性。若不能利用医保结算数据对政策影响因素进行分析测算，并相应调整总额控制指标，对医疗机构的考核清算显然会有失公允。

年龄和病源结构变化。医院的病源结构会随着内部和外部因素的变化而产生变化，这种变化有些是因为医院设置了新的科室或强化了某些诊疗技术所造成的，有些是因为环境卫生、食品安全等问题引发疾病谱变化造成的，有些是因为参保人员正常流动或居住地变迁造成的，等等。病源结构的变化会造成医院的医疗费用发生水平发生相应的变化，这就不能简单地要求医院通过加强内部管理而全部消除增幅。医保经办机构应充分利用医保结算数据，分析同一医院中就医人员的年龄结构、疾病诊断的构成、医疗费构成等情况的变化，适时调整总额预算指标，否则必然会出现医院、医生选病人，拒收疑难重症病人的情况。

有效和无效服务量。杭州市总额预算管理办法规定，一个结算年度内若定点医疗机构的服务量增加，则按就诊人头（服务量）的增幅，同比例上调年初下达的总额预算基数，其主要目的在于鼓励医院提高诊疗水平，改善服务质量，吸引更多病人，避免推诿病人。对海量的临床费用数据进行分析，不但可以判断服务数量的真实性和有效性，还可以不断规范定点医疗机构尤其是医务人员的医疗服务行为。如个别医院为了增加服务量、降低人均医疗费用水平，采用打广告、义诊或办讲座、搞宣传等形式诱导参保人员刷医保卡结算小额费用，以此来增加服务量，以期调高预算基数和拉低平均医疗费用额度。通过对历年医疗结算数据的对比分析，就可发现此类医疗机构在不同的结算年度内，其小额费用或者1次就诊人员占全年就诊人数的比例发生很大的变化，若医疗机构没有正当合理的理由，可将超过正常比例部分服务量直接定性为虚假服务量，不能按规定调整其年初下达的预算基数。

医院规模变化。定点医疗机构因自身发展需要，时常会出现重组、兼并、拆分等情形。对于此类医疗机构，若按年初下达的总额预算管理指标实施考核清算，显然不符合实际。应根据其实际情况和上年度的医疗费用发生情况，合并统计或拆分计算预算指标。比如，对于结算年度内重组、兼并的医疗机构，应根据其上年度实际医疗费发生数据，合并统计、重新计算年初下达的各项控制指标，并根据新的数值调整其年度内总额预算指标。■

作者单位：杭州市医疗保险管理服务局