异地就医费用宜纳入总额控制范围

异地就医费用宜纳入总额控制范围

Point

总额控制是目前医保对定点医疗机构较为重要的管理方式，但在异地就医全国联网结算的条件下，不少定点医疗机构认为，不应将异地就医人员纳入总额控制范围。本期经办热议话题由此展开。

医保费用支付总额控制(或者叫医保费用支付总额预算)是医保部门与医疗机构磨合出的控制过度医疗、遏制医疗费用过快增长的有效措施。目前，总额控制有两种模式，一是对每家医院的总额控制，如某医院某年的医保支付控制总额是8000万元，那医保对该医院超过8000万元以上的部分将不予支付。二是对统筹区域内医疗费用的总额控制。假定在某省本级医保经办范围内，某年的医保支付控制总额是10亿元，那么年底时各定点医院根据医保政策应该支付的基金总额相加为11亿元，则基金兑现率为10/11=91%：若应该支付的基金总额相加为9亿元，则基金兑现率为10/9=111%。相对而言，第二种模式能够更好地避免年终推诿病人、促进医院控制医疗成本、促进医院相互学习控费经验，也支持了病人“用脚投票”选择医院的权利。

再说异地就医，虽然异地就医人员去的地方、去的医院相对集中，但每年、每月的病人数不均衡，费用不均衡。若不将其纳入总额控制范围，医院有可能按照利益最大化原则，对异地就医人员采用大处方、大检查等，甚至将本地医保控费的“损失”从异地就医人员处“找补”回来。此外，从实现全国统筹、从落实“首诊在基层”等不同角度看，也应将异地就医人员的费用纳入总额控制。

当然，异地就医费用的总额控制，可以前3年的总费用为基数，按国家或就医地医保政策要求，按一定比例增长或下降。若发生就医地经办机构实际支付的费用高于总额控制的费用，则高出部分并入就医地的医保基金，若实际支付费用低于总额控制的费用，则就医地基金支付低于部分。而这些结算规则，应明确成为医保支付政策并体现在定点服务协议中。

江西省社会保险管理中心：陈福华