工伤保险先行支付运行中的三大风险

张 军

（人力资源社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

工伤保险先行支付运行中的三大风险

张 军

（人力资源社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

工伤保险先行支付政策带来的参保扩面风险、基金风险和职业风险，影响了政策的推进。要明确行政、经办、征缴及劳动监察等部门的职责，明确先行支付基金的追偿途径、手段及异地追偿办法。法院、公安部门的证明文件是前置条件，也是执行先行支付的重要依据，起着至关重要的作用。

工伤保险；先行支付；风险

工伤保险先行支付政策实施5年以来，总体来说该项工作进展较慢。分析其中原因，主要是工伤保险先行支付政策执行中存在三大风险，影响了政策的推进。

1 参保扩面风险

我国职业伤害保障实际上有两个系统，参保的用人单位由工伤保险保障系统解决待遇给付问题，未参保的用人单位由单位保障系统解决待遇给付问题。由于现实中有部分用人单位既不参加工伤保险，也不承担工伤待遇给付责任，造成工伤职工无法得到及时的医疗救治和基本生活保障。为了保护工伤职工的权益，确保工伤职工得到及时的医疗救治和基本的生活保障，社会保险法规定对于单位不支付的，由工伤保险基金先行支付。同时规定要对用人单位进行追偿和处罚。先行支付实际上是把用人单位的给付责任转移到工伤保险保障系统，同时将用人单位的违法责任和缴费责任同步进行了转移。但是实际执行中，用人单位给付责任向工伤保险保障系统的转移可以得到落实，违法责任和缴费责任的转移和追究却无法落实，造成用人单位转移给付责任的成本非常小，也产生了不参保可享受待遇的负面导向作用，这也是各省市在推行先行支付工作时持谨慎态度的主要原因之一。

虽然工伤保险参保人数连年上升，现已超过2亿人，但是还存在着一定的扩面空间。从具体参保情况看，规模以上的企业及事业单位都已参保，未参保的主要是小微企业、有雇工的个体工商户。这些用人单位由于经营利润较低，人员流动性较大，导致参保意愿不强。如果先行支付解决了其职工的工伤待遇给付问题，会更加降低其参保的主动性和积极性。这种情况下，政府部门的参保扩面工作更加困难。

正因为还有一定数量的用人单位没有参保，且没有参保单位主要集中在缺乏组织管理的私营小企业和有雇工的个体工商户的情况下，各地不敢积极推行先行支付工作。一是担心影响已参保单位的参保积极性，造成单位退保或不全员参保的局面，二是担心影响未参保单位的参保积极性，造成未参保的用人单位更加不愿意参保。工伤保险先行支付政策在法律强制力不足，工伤保险参保覆盖比例没有达到足够大的情况下实施，必然带来参保的逆选择、用人单位逃避应承担的工伤给付责任等副作用的产生。

2 基金风险

目前，工伤保险基金总体结余较多，但主要集中在广东、浙江、江苏、山东等省，结余基金分布极不平衡，具体到各个地市，基金结余额的差异也较大，有的地市当期已收不抵支。这种情况下，各地启动先行支付工作的顾虑较多，这一点从对先行支付案例的跟踪情况可以看出。上海、广东两省先行支付案例较多，而中部、西部省份案例较少，与各省市基金的支撑能力有较大关系。先行支付带来的基金风险有以下几方面：

2.1 使用基金规模不可预知

目前，各地对参保单位的基本信息、安全生产管理情况，工伤事故情况都有基本的了解和掌握，但对没有参保单位的基本情况不掌控，因此对未参保单位将使用基金的情况也无法预测，造成心里没底、心中没数，增加了不安全感。而目前对参保单位的管理可以根据工伤事故率、使用基金情况等指标实行浮动费率，以确保基金的平衡。但对未参保单位则无法使用浮动费率进行调节，所以社保机构对未参保企业既无法管理、也无法掌控，只能支付待遇，这大大增加了工伤保险基金的风险。2016年，在基金收支平衡的前提下，下调工伤保险费率，并进一步冲减历史结余基金，由此，各地推进先行支付工作更加慎重。

2.2 道德风险难以防控

（1）责任认定主体和待遇支付主体分离，存在基金流失风险。目前各地市普遍做法是必须要有法院、公安部门的相关证明材料才可申请先行支付。对于工伤保险先行支付来说，法院、公安部门的证明文件是前置条件，也是执行先行支付的重要依据，起着至关重要的作用。但操作中，法院、公安部门只负责责任认定，不承担待遇支付责任，由于不考虑经济问题，因此不可避免地会“大手大脚”。（2）工伤职工和肇事者串通，存在骗取工伤保险基金的不良行为。具体有两种情形，第一种为受伤者和肇事者进行私了后再报案。据了解，这种情形在一般交通事故的处理中普遍存在。肇事者与受伤方私下达成协议，给受伤方一定的经济补偿。受伤方在肇事者离开后报警，然后申请先行支付。第二种为受伤方负主要责任的情况下，让肇事者离开，然后报警。这样警察出警后会给出肇事者逃逸承担主要责任的认定，受伤者可以申请先行支付。上述情形具有一定的普遍性，带来的是政策的负面导向和基金流失的风险。（3）企业和工伤职工恶意串通，存在骗取基金的风险。工伤职工因工伤亡后，企业让职工（家属）申请先行支付后注销企业，这种情况下工伤保险经办机构根本无从追缴。（4）第三人责任事故通过法院判决，第三人将已赔偿的金额都作为精神赔偿款（为获谅解减轻刑事判决），后期以无财产可执行为由终止执行民事判决，当事人随后申请先行支付工伤待遇。

2.3 追偿无力，基金存在流失风险

过去工伤保险经办机构主要履行基金征收和待遇发放的职能，现在则要担起先行支付的调查、决策、追缴等全新职能，原有的人力、物力和知识水平均无法适应。而且，先行支付追缴工作的顺利实施，需要得到法院、银行等多部门大力支持。目前，工伤认定、劳动监察机构、劳动仲裁机构，地税部门、银行、法院、工商部门等对企业的管辖都是纵向管理，信息不互通，给追缴造成很大困难。由于社保机构没有执法权，到银行查账屡屡碰壁。另外，凡是申请先行支付的情况，都是经过劳动仲裁、法院裁定终结，在执行中遇到困难才转到社会保险经办机构来的。从工伤事故发生到工伤待遇申请，一般走流程需要一两年，等到手续齐全后，有的用人单位已经注销，或者不知所踪，或者第三人找不到或已无可执行财产等状况，致使追偿无果，工伤保险基金存在流失风险。

3 职业风险

虽然《社会保险基金先行支付暂行办法》与社会保险法同步实施，但由于《暂行办法》规定较粗，对先行支付的审批程序、支付追偿流程、先行支付基金财务管理等没有详细和明确的规定，在操作上存在着是否合规及对个人职业风险的担忧。

3.1 流程不清晰

目前，在国家层面上没有明确规定先行支付的实施细则及经办流程，也缺乏可以借鉴的经验，致使先行支付的具体工作环节和各环节的目标任务、工作职责不清晰，目前各地都处于“摸着石头过河”状态。由于缺乏政策依据，社会容易产生对合规性的质疑。

3.2 审批权不明确

《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条规定，“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核……”，第五条规定“社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查……”。第七条规定，“……社会保经办机构……予以核实并依法支付工伤保险待遇……”。但在上述规定中，没有明确社保机构的哪个部门负责审核、审查和核实，是由业务部门负责还是相关部门共同负责，也没有明确哪个部门进行复核，哪个部门负责监督。

3.3 职务权限不明确

在《社会保险基金先行支付暂行办法》中明确规定了先行支付的经办责任在社会保险经办机构，但并没有明确各级的职务责任，如谁有审核权，谁有审查权，谁有核实权，先行支付的责任人是谁。这些职务权限的不明确，可能造成工作的疏漏、甚至违法行为的产生。

3.4 追偿责任不具体

《社会保险基金先行支付暂行办法》规定社会保险经办机构负责承担追偿责任，但具体到哪个部门没有规定。目前各地有的是由业务部门承担，有的是由稽核部门承担，有的是由基金征缴部门负责，有的规定由劳动监察部门负责，有的地方没有具体明确由哪个部门负责。

4 政策建议

4.1 完善政策规定，实现规范化管理

在总结各地先行支付管理经验的基础上，进一步完善《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，增加政策的可操作性。明确先行支付申请受理部门、审批部门、待遇支付部门、追缴部门的职权范围。明确行政、经办、征缴及劳动监察等部门的职责，明确先行支付基金的追偿途径、手段及异地追偿办法。

4.2 制定先行支付财务处理办法

启动先行支付工作，就不可避免出现无法追回基金的问题。从历年的案例看，部分地区对先行支付基金做挂账或暂付款处理，但长期挂账不冲兑，既不符合财务规定，也经不住审计。目前，应研究制定工伤保险先行支付的财务处理办法，规定先行支付的财务记账方式，未追回基金的财务处理方法，包括作为呆坏账条件和处理方法。

4.3 建立未参保单位先行支付的公示制度

为了增强法律的严肃性，促使用人单位自觉参保，建议建立未参保单位先行支付公示制度，将未参保单位名称、法人、工伤情况、待遇支付情况、追偿情况通过相关媒介渠道向社会公示。一是接受社会监督检查，力求先行支付工作公平、公正。二是对未参保单位进行警示，促使其主动参保。三是通过社会力量提供未参保单位信息，提高先行支付追偿的效率。

4.4 加强与相关部门的沟通

从先行支付成功追偿的经验看，相关部门的配合起着至关重要的作用。应进一步加强与法院、公安部门、银行等部门的沟通协调，充分交流意见和建议，形成统一思想，以促进工伤保险先行支付工作的顺利开展。同时，协调公安机关等相关部门进一步规范其出具的证明材料的内容、形式，以规范工伤保险先行支付的法律文书。

[1]张军.2014年度工伤保险先行支付案例分析报告[R].社会保障研究所课题.

[2]张军.2015年度工伤保险先行支付案例分析报告[R].社会保障研究所课题.

The Three Sorts of Risks in Pre-payment of Industrial Insurance

Zhang Jun
(Institute of Social Security Research, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100029)

The policy of pre-payment of industrial insurance has brought risks in insured expansion, insurance fund, and professions, which has impact on the promotion of this policy. It should define the responsibilities of the departments of administration, agencies, fund collecting and labor supervision, and clarify the way and methods to recover the pre-paid fund and the means for remote recover. The documentary evidence provided by court and public security departments, which is also a pre-requisite and an important basis for prepayment, plays an important role in reducing the risk.

industrial insurance, pre-payment, risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-59-3

10.19546/j.issn.1674-+++3830.2017.1.015

2016-12-16

张军，人力资源社会保障部社会保障研究所工伤保险室主任，主要研究方向：工伤保险政策。