医保改革与创新的思考

文/玖 文

医保改革与创新的思考

文/玖 文

讲今后一个时期的医保改革与创新，主要基于医保工作在2016年呈现出新的历史时期的新特点，开启了今后一个时期医保全面改革创新的新征程。

医保正处于一个“大时代”

医保正处于一个“大时代”，或已经呈现一个“大医保”的格局。从传统制度功能和发展格局看，在人群覆盖、需求释放和待遇调整幅度等三方面已基本“饱和”，但因其较之其他社会保险所没有的资源集中度、利益（直接和间接）影响链，必然会传导到上游的公共政策和管理。这就要求我们对今后医保自身的作用定位和改革发展思路，必须突破传统思维和行政方式，适应这个大时代，努力构建“大医保”格局，在全面实现更加公平更可持续目标的同时，主动适应并发挥外部机制作用。如对外促进医药发展和创新，对内促进行政方式创新等。

我们要把医保的格局放在社会经济发展的总格局中去考虑，把医保的作用功能放在社会经济发展中并利用医保资源平台去发挥它的正向促进作用。我们一定要清醒地意识到，医保“大时代”所要求的视野、运用的工具、评价的指标、政策的深度和广度，都将会远远超出原有的格局，不仅要坚守基金平衡、权益保障根本职责，更要站在社会经济发展层次上，从党和政府考虑的问题出发谋划医保，让医保融入社会经济发展大格局，与党和政府的基调和脉搏相一致。否则，我们将失去话语权。显然，医保“大时代”下的改革创新必须服务于社会经济发展的“大格局”。

基于对医保“大时代”的分析和判断，当前和今后一段时期，医保改革创新应该引领到一个新的发展平台上去，围绕促进健康中国建设、围绕促进医改、围绕促进医药进步来谋划和推进医保事业发展。

改革主线

一是以统筹为主线（由散及统），进一步提高医保资源集中度，包括城乡（全民医保）、区域和各类保障项目，实现基金、政策与管理由分散到统一（统筹），增强医保能量。

二是以规则为主线（由乱及治），围绕完善筹资与待遇调整机制，为政策调整立规，避免行政任性，在政策源头产生不公平因素。

三是以调节为主线（由弱及强），重点推进支付方式改革，全面梳理医保对医药服务的政策和管理机制，强化外部制约和激励（更加强调对创新发展的支持）。

创新的主要领域

一是探索医保领域的社会治理（治理方式），创新行政方式，大力推行谈判、协商、契约和社会评估及技术支撑。

二是开创医保技术领域新革命（治理技术），大力鼓励支持互联网+大数据医保运用。

三是创新管理服务方式（治理动能），同步探索购买服务和管理方式转变，为医保发展输入新动能。

2017 年医保工作重点

按照党的十八届六中全会精神和中央经济工作会议精神，2017年的医保工作要紧紧围绕党的十九大召开和“十三五”规划，以及中央既定的工作部署和任务，按照“固本增基、改革创新”的思路，着眼于建立更加公平更可持续的覆盖城乡的基本医疗保障制度体系目标，着力完善公平适度的待遇保障机制，稳定均衡的筹资负担机制，有效灵敏的制约激励机制，便捷高效的运行管理机制。重点抓好以下几项工作：

一是持续平稳推进城乡居民基本医保制度整合

。

开展总结评估和经验交流，加强对地方的分类指导。同步整合城乡居民大病保险并完善有关政策，做好基本医保、大病保险和医疗救助制度衔接，共同形成托底保障链条。

二是探索建立长期护理保险制度。跟进试点城市情况，研究长期护理保险制度建设方案，初步明确长期护理保险制度总体思路和框架。毫无疑问，“三医联动”应成为健康中国的近期改革目标，具体包括分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度，正如总书记所要求的，要“在这5项基本医疗卫生制度建设上取得突破”。在健康中国的战略安排中，“三医”各尽其职，各尽其为，各有其位，任何将之武断地理解为“三医合一”或“三医捆绑”都是只见树木不见森林的片面理解，都不利于健康中国的建设与发展。

第五，健康中国是构建“多层次混合型”福祉的最高目标。如果说健康中国的内涵或近期目标是“三医联动”，那么，健康中国的外延或中远期目标就必然是构建“多层次混合型”福祉。“多层次混合型”是实现健康中国的技术路线，而健康中国是构建“多层次混合型”福祉的最高目标。虽然不同的技术路线有可能达到同样的目标，但效果却截然不同。正如总书记所指出的：“在基本医疗卫生服务领域政府要有所为，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力。”对全体国民而言，基本医疗卫生服务是均等化的，公平获得是其重要特征，但在此外，要满足不同群体和不同层次的多样性

三是推进医疗保险支付方式改革，开展DRGs试点。逐步建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付体系，重点推进按病种付费、开展按疾病诊断分组（DRGs）付费试点；完善按人头、床日付费，支持分级诊疗制度建设和家庭医生实行健康管理；完善医保预算管理和付费总额控制，促进医疗机构规范服务行为，控制成本。需求；要达到这个目的，唯有“混合型”制度可以实现。所谓“混合型”就是“政府+市场”，在这里，“市场”的概念是宽泛的，它包括社会力量、民间组织、企业公司等。这就需要正确认识和处理好政府与市场关系。几十年的实践证明，医药、医院、医疗、医保等领域之所以改革举步维艰，甚至走过弯路，除了其他原因外，对政府与市场的关系缺乏正确的认识和深刻的理解是有很大关系的。“行业特殊论”也好，“市场失灵论”也罢，都是站不住脚的，既违背理论和规律，又与历史和事实不符。欧洲福利国家走过的弯路和存在的问题对我们建设健康中国是个重要启示。从这个意义上来说，我们要建设的不是“福利国家”，而是“福利社会”，“福利国家”与“福利社会”的最大区别就在于后者的技术路线是“多层次混合型”福祉，而通过这个技术路线实现的目标始终是“获取福利”，那就是健康中国。任何政府“包打天下”的做法和想法都将有可能把健康中国引向歧途，终将引起二次改革。

（作者单位：中国社会科学院美国所）

（责任编辑：高星星）

四是推进异地就医住院费用直接结算工作。在2016年实现国家和省级异地就医结算系统建设的基础上，2017年逐步解决跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，年底力争扩大到符合转诊条件的异地就医住院费用直接结算。

五是配套推进医改和健康中国建设。指导地方推进“三医联动”，发挥医保在医改中的基础性作用。