左旋布比卡因硬膜外阻滞在中期妊娠引产中的应用效果

梁鉴华+李连杰+周传华+张蓉

[摘要]目的观察左旋布比卡因硬膜外阻滞在中期妊娠引产中的麻醉效果，对产程、产后出血的影响，探讨其安全性。方法选择自愿行引产术的患者60例，年龄17～42岁，体重48～75kg，无椎管内麻醉禁忌证，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为两组，各组30例，A组在分娩过程中使用硬膜外阻滞镇痛；B组不给予任何镇痛措施。比较两组患者的疼痛程度，产程时间，产后出血，观察两组各时段血流动力学指标及不良反应情况。结果A组的分娩疼痛程度评分明显低于B组；A组总产程时间少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产后出血量、产后出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无发生严重不良反应。结论左旋布比卡因硬膜外阻滞用于中期妊娠患者引产，有确切的镇痛效果，可以减少产程时间，不影响产后出血，血流动力学相对稳定，不良反应少，是一种比较可靠的方法。

[关键词]左旋布比卡因；芬太尼；硬膜外阻滞；引产

分娩的进展和最终结局受产力、产道、胎儿、产妇的精神心理状态四种因素的影响，在医学疼痛指数中，分娩疼痛仅次于烧伤灼痛，排在第二位。足月分娩的疼痛可以让产妇产生紧张、恐惧、低落的情绪，严重的甚至出现心理与精神的障碍。有研究表明，在分娩镇痛实施前，91%的产妇出现紧张、恐惧，认为产痛难以忍受；其中88%的产妇会要求实施镇痛；在实施分娩镇痛后的产妇中，有95%的人认为镇痛是必要的。中期妊娠患者引产产程一般比较长，疼痛更加剧烈，给患者身心带来极大痛苦，但引产镇痛容易被忽视。我院采用左旋布比卡因硬膜外阻滞进行引产镇痛，取得了良好的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究是经过本院伦理委员会批准后进行的。选择我院2014年12月～2015年12月行引产术的患者60例，年龄17～42岁，体重48～75kg，无椎管内麻醉禁忌证，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均自愿要求结束妊娠。患者都清楚手术方案，并签署了知情同意书，随机分成两组，各组30例，A组使用0.125%左旋布比卡因与2μg/mL芬太尼混合液硬膜外阻滞镇痛；B组不给予任何镇痛措施。

1.2方法

所有引产患者，均以利凡洛（青海制药厂有限公司，H63020043）羊膜腔注射后待产。于引产临产有规律宫缩时，常规进行血压、心率、血氧饱和度和心电图监测，开放静脉通道。A组患者取侧卧位，用18G硬膜外穿刺针在L_2-3，或L_3-4椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管3em，将患者转为平卧位，注射1%利多卡因（山西晋新双鹤药业有限责任公司，H11022295）3mL到硬膜外腔后，观察5min，排除药物进入蛛网膜下腔后，给予0.125%左旋布比卡因（珠海润都制药股份有限公司，H20070023）与2μg/mL芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H42022076）混合液，首量10～15mL，控制平面不超过T₁₀维持量5mL/h，每次泵注量为1mL，锁定时间为15min，持续输注镇痛到胎儿胎盘娩出；若患者出现低血压，给予甲氧明（远大医药中国有限公司，H42021934）2mg静脉注射；心率低于60次/min，给予阿托品（天津金耀药业有限公司，H12020382）0.3mg静脉注射。B组不给予任何镇痛措施。

1.3观察指标

观察并记录患者各时段的MAP和心率。两组患者分娩疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS），使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。让病人根据自我的感觉在标尺上标出相应的数字，记录为疼痛的程度。观察并记录产程时间（min）、出血量（mL）和不良反应情况。

1.4统计学处理

采用统计学软件SPSS13.0进行分析，数据以（x±s）的形式表示，组问比较采用配对t检验，计数资料比较采用x²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的年龄、身高、体重、各时段的MAP和心率比较

两组患者的年龄、身高、体重、各时段的MAP和心率等差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者观察指标情况比较

A组患者的分娩疼痛程度评分明显低于B组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；A组患者的总产程时间少于B组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者产后出血量的比较无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组患者不良反应比较

A组有个别患者在分娩过程中出现恶心、皮肤瘙痒等情况，均不需使用药物治疗就可缓解或消失。两组患者不良反应差异无统计学意义（P>0.05）见表3。

3讨论

引产是指妊娠12周后，因避孕失败造成计划外妊娠或因全身性疾病（如严重心脏病、重度贫血、肾功能不全等）不宜继续妊娠或胎儿有先天疾病或畸形等原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。根据引产时孕周，可分为中期引产和晚期妊娠引产（28周以后）。

利凡诺羊膜腔注射终止妊娠术是中期妊娠引产的一种常见手术。在羊膜腔注射利凡诺后，子宫会产生节律性收缩，并可增加收缩的频率和幅度。焦虑紧张的情绪会使患者降低对疼痛的耐受，对疼痛反应敏感。若减轻了分娩痛，也可对产妇心理产生积极的影响。中期妊娠引产的患者，因为宫颈及子宫下段不成熟，产程一般比较长，所以会引起比正常妊娠分娩更严重的分娩痛。随着医疗模式向以人为本的人性化服务模式的转变，于1995年世界卫生组织提出了“分娩镇痛人人有权享受”，于2000年世界卫生组织又提出了“提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛”。减少患者的痛苦和引产的并发症，提高医疗水平，是临床医务人员的努力方向。而目前，连续硬膜外自控镇痛在中期妊娠引产中，被认为是镇痛效果较好的麻醉方法之一。

在临床应用中，被认为是理想麻醉药物的，必须是起效快、对母婴影响较小，并且用药后不会影响宫缩和产妇运动等，而且能够在产妇整个分娩过程中镇痛。中期妊娠引产的患者因已被迫放弃胎儿，所以在实施无痛引产的过程中可以不考虑药物对胎儿的影响。盐酸左旋布比卡因是新一代长效酰胺类局麻药，它是从布比卡因消旋混合物中单独提取而制成的，具有与布比卡因相似的麻醉效能，但神经毒性、心脏毒性都有明显的降低，临床应用的安全性已经得到实验证明。并且左旋布比卡因在临床上广泛应用，在神经阻滞、硬膜外阻滞、术后硬膜外镇痛等方面都获得较满意的效果。芬太尼为阿片受体激动剂，镇痛作用的机制与吗啡相似，但却有吗啡的60～80倍的作用强度。由于芬太尼是人工合成的高脂溶性药物，所以极易通过神经细胞膜和血脑屏障，渗透硬脊膜后作用于脊髓相关节段的阿片受体，提高痛阈，且其具有起效快、镇痛作用强等优点，可为引产提供良好的镇痛效果。

分娩疼痛是伴随产程的开始和进展出现的。分娩疼痛具有复杂的机制，在各个产程阶段具有各自的特点。在第一产程时，由于子宫体的规律性收缩，宫颈、子宫下段的扩张等，产生的疼痛可通过T_10～12节段传入脊髓。疼痛最为剧烈时是当宫颈扩张至7～8cm，性质为钝痛或刺痛。在第二产程时，疼痛则主要由于阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩产生，经阴部神经传入S_2～4脊髓节段，性质为锐痛，有明确的定位。因此，左旋布比卡因复合芬太尼硬膜外阻滞用于中期妊娠引产镇痛时，用较低的药物浓度，使麻醉平面达到T₁₀即可。

目前，硬膜外使用左旋布比卡因、芬太尼等药物用于正常分娩镇痛已较为广泛，且安全、有效。本文的结果也显示，左旋布比卡因复合芬太尼硬膜外阻滞用于中期妊娠患者引产，有确切的镇痛效果，可以减少产程时间，不影响产后出血，血流动力学相对稳定，不良反应少，是一种比较可靠的方法。