MTP模式干预门诊过度输液的策略初探

李伟煊+莫迪威+雷露雯+曾旺焕

[摘要]目的为基层医院干预门诊过度输液提供策略参考。方法以我院成功通过MTP（监测一培训一计划）模式干预儿科门诊和急诊科过度输液为例，分析各项干预策略和干预前后输液指标的变化并总结经验。结果通过实施输液知识宣传教育、输液使用申请制度、患者使用输液知情同意书、用药指南和处方点评等策略，儿科门诊、急诊科过度输液现象得到明显改善，干预实施前后差异有统学意义（P<0.05）。结论通过MTP模式实施有针对性的干预策略能有效减少门诊过度输液现象，值得基层医院推广使用。

[关键词]MTP（监测一培训一计划）；门诊输液；医疗机构

近年来，医疗机构合理输液已成为国内关注和研究的热点，如国家卫计委倡导“能口服不肌注，能肌注不输液”原则；安徽省规定不需要输液的53种疾病等。然而，在当前国内民众对常见疾病使用输液普遍认同且医生输液处方缺乏有效监管机制的情况下，过度输液在国内医疗机构，特别是基层医疗机构非常普遍。过度输液造成的医疗资源浪费、医疗成本提高以及不良反应增多等问题。因此，需要探索一个成本低、易操作、覆盖面广、特别适用于基层医疗机构干预过度输液用药的策略。

目前，医疗机构常用的改善用药策略包括教育、管理和监督三个方面。（1）教育：对医生、药师及患者提供正确的信息及劝导，改变三者不良用药的习惯；（2）管理：使用特定的路径、形式、详细的计划或经济激励手段，组织或引导干预措施的实施；（3）监督：通过制定限制性药品目录和限制医生处方药物品种等改变医生处方行为等。同时，以上策略联合使用更能够显著而持久地改善处方行为，而MTP（monitoring-training-planing）就是一种以监测（M）、培训（T）、计划（P）联用，去实施以上三种策略的促进合理用药质量管理循环干预模式。本文旨在总结分析我院通过MTP模式实施教育一管理一监督三种策略干预过度输液的实践经验，为基层医院干预门诊过度输液提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取本院2013年7～9月儿科门诊、急诊各302份处方作为基线调研，经过4轮MTP循环干预后，抽取2014年7～9月儿科门诊、急诊处方作为干预后的观察样本，计算各观察指标的数值。

1.2观察指标

静脉输液率（%）=输液总处方/抽查处方数；抗菌药物输液使用率（%）=抗菌药物针剂处方数/总抗菌药物处方数；平均处方总费用（元）=总费用/处方数。

1.3教育方法

举办《静脉输液的安全使用》的培训会，全院员工集体学习输液使用安全知识，药学科对静脉用药方面的相关知识进行讲解，如输液的制造过程、输液配置注意事项、输注时间、输注速度、输液风险、输液保存等。通过培训让医务工作者认识到合理选择输液的重要性，提高对静脉输液安全使用的关注，重新认识静脉输液的利弊，让大家逐步关注过度输液和相关治理的意义。

举办以科室为单位的输液使用研讨会，深入讲解输液的利弊和使用的原则，并以输液滥用的病例开展讨论。对医生比较薄弱的知识点进行宣教，如通过学习中国药典，让医生知道原来合格输液也有不溶微粒，不溶性微粒会导致肉芽肿及大量微血管塞堵；再者，鼓励医生要努力优化最优治疗方案，特别是非输液治疗方案，并向区内其他医院展示。

通过发放合理输液小册子、张贴海报等方式对患者进行如常见疾病的治疗原则和输液利弊等合理用药的宣传；对部分主动要求输液的患者耐心讲解疾病发生、发展及防治的知识，解释非输液临床用药方案的利弊，特别是告知有关日常非药物治疗的护理常识和注意事项，提高患者对静脉输液选择的正确认识。

1.4管理

1.4.1设定输液使用的指征根据《医院输液使用原则》《中国药典临床用药须知》《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书为标准设定医院门诊输液四个指征：（1）用于补充血容量，营养以及水和电解质；（2）由于各种原因不能经口服途径补液/给药者；（3）中重度感染需静脉途径给药；（4）需用药物只有针剂无其他剂型或经口服/肌注给药无效的疾病。要求医生对门急诊患者使用输液处方必须符合四个使用指征之一。

1.4.2实施门诊静脉输液使用申请制度规定门诊医生开具静脉输液处方时，必须填写《门诊静脉输液使用申请书》（表1），药房发药时把申请单和针剂处方一并存放，无填写申请书的处方由药师退回医生。

要求主动提出输液的患者或家属签订《门诊输液使用知情同意书》（表2），让患者和家属在输液前对输液有个正确认识，减少患者在不了解病情和输液利弊的情况下盲目要求输液，以及主动要求输液导致医生在非病情需要的情况下选择输液等的现象发生。

药学科定期抽查处方，对不合理处方进行点评，及时纠正无指征输液行为，并做出相应教育和处罚。MTP管理小组定期巡查，及时处理执行期间出现的问题，如遇医生不执行静脉输液使用申请制度或者执行时未如实填写患者使用输液的适用指征的进行针对性教育、个别患者不理解的进行必要解释工作等。

1.5监督方法

通过电脑信息系统落实抗菌药物分级管理制度，设置抗菌药物的使用权限；限制部分针剂如特殊级抗菌药物和中成药针剂等在门诊的使用；参考上呼吸道感染用药指南等限制激素的使用范围等指南，规范和限制医生处方行为。开展各类学术讲座，如举办广东省继续教育项目《干预门诊过度输液学习班》，邀请省内知名专家共同研讨，进一步完善干预手段。

2结果

经过4轮MTP干预后，我院儿科门诊静脉输液率从干预前的55.30%下降到29.50%，有显著性差异（P<0.05）；抗菌药物输液使用率从38.10%下降至20.20%，差异具有统计学意义（P<0.05）；人均总费用从干预前72.29元减少到56.08元，比较儿科干预前后的平均处方费用，t=8.105，P<0.05，差异具有统计学意义。急诊科的静脉输液率也显著降低从干预前的74%下降到51%，有显著性差异（P<0.05）；抗菌药物输液使用率变化不大（P>0.05）；急诊干预前后的平均处方费用没有显著性差异，但干预后的平均处方总费用也是有所降低。见表3。

3讨论

通过本次干预结果，可见我院采取的MTP模式能显著降低儿科门诊和急诊科的输液率，减少门诊不合理输液的使用，患者的经济负担也得到了减轻。急诊科的抗菌药物输液使用率变化不大（P>0.05），可能与其看病患者发病紧急、严重需要及时控制病情，所以抗菌输液使用率前后变化不大有关。

通过MTP联合实施三种策略后，一方面，医生对静脉输液的优缺点有了更深认识，在开出静脉输液处方时更注重评估静脉输液临床适用指征和输液、非输液治疗的利弊。总的来说，改变了医生只考虑静脉输液效果，忽略其不良反应而随意选择静脉输液治疗普通疾病的错误行为。另外，门诊输液使用申请制度让医生在选择给药途径时有了参考依据，医生也开始对患者个体情况展开有针对性的输液评估。由于商定了静脉输液使用指征、细化了患者评估指标、制定和落实静脉输液专项处方点评工作，医生的错误行为得到了及时有效的纠正。同时，医生能直接参与干预策略的商讨和制定，在整个过程中，我们主要强调是问题出现的根本原因，针对特定的问题，和临床医生一起商议讨论，找出问题出现的根本原因，制定解决问题的方法，主观能动性得到了大大的提高；另一方面，患者和家属开始警惕输液的危害，不在一味崇拜静脉输液治疗，同时通过患者及家属签订《门诊输液使用知情同意书》，明显减少了患者主动要求输液的意愿，同时也相应减少了影响医生输液处方行为的客观因素。

综上，我院MTP策略主要特点有：（1）针对医生存在的输液使用认知误区，注重输液潜在风险的教育，唤醒医生对输液使用临床适用指征的重新思考；在患者宣教方面，不但提醒他们注意输液的缺点，更注重和患者分享知道他们最关心的发热、咳嗽等常见症状的非输液治疗方案和案例，让患者减少对输液治疗的崇拜感；（2）实施门诊输液使用申请制度，建立了长效管理机制约束医生的输液行为；（3）与患者签订输液知情同意书，患者有更多的主动权；（4）医生直接参与干预策略的商讨和制定。

减少过度输液是公立医院内部提高医疗质量的一项主动改革，能保证医疗安全，减少资源浪费，符合医改需要。MTP模式以其独特的优势，影响着目标处方者，减少处方者对干预的抵制，能获得患者的理解与支持。通过MTP联合实施有针对性的干预策略，我们可以有效约束医生过度输液的行为，提高患者和家属输液危害的警惕，减少患者医疗费用支出和医疗资源的浪费。MTP干预输液项目已在本院取得初步成功，且已在区内医疗单位逐步推广。随着干预策略的逐步推广和社区合理用药宣教的深入开展，各医疗机构输液过度行为将大为减少，门诊常见病治疗更趋合理。