小儿肌间沟臂丛神经超声引导阻滞的解剖学特点及应用价值

徐祝红　王良萍

[摘要]目的研究小儿肌间沟臂丛神经超声解剖学特点及超声引导在小儿肌间沟臂丛神经阻滞中的临床应用价值。方法回顾性分析我院收治的行上肢手术的患儿84例，根据不同麻醉方法分为观察组与对照组，各42例，观察组在超声引导下行小儿肌间沟臂丛神经阻滞，对照组在解剖标志引导下进行神经阻滞，比较两组患儿各时间点OAMS镇静评分、氯胺酮用量、术后初醒时间及不良反应发生情况。结果两组患儿麻醉前、清醒时间OAA/S镇静评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组切皮、缝皮时OAA/S镇静评分明显低于对照组（P<0.05）。观察组患儿氯胺酮用量、初醒时间、术后镇痛时间分别为（74.26±24.29）mg、（123.23±35.12）min、（30.82±19.12）min，均明显少（短）于对照组的（163.43±34.22）mg、（225.65±36.41）min、（52.23±20.43）min，差异有统计学意义（P<0.05）。觀察组患儿不良反应发生率为14.29%，明显低于对照组的23.81%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论超声引导下进行氯胺酮基础麻醉下的罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞麻醉可明显提高穿刺成功率、缩短初醒时间及术后镇痛时间，减少术中氯胺酮用量、降低苏醒期不良反应发生率，临床疗效可靠，安全性高。

[关键词]超声；引导；小儿；肌间沟臂丛神经；神经阻滞；影响

臂丛神经阻滞是一种传统的、有创伤性的操作，要求患者在清醒状态下进行积极的配合，判断指标多为找到“异感”，但紧张情绪和疼痛刺激易对小儿心理和生理上造成不利的影响，从而增加患儿抵触情绪，降低其对治疗的配合度，治疗成功率仅为50%-94%。氯胺酮具有抗焦虑、镇静、顺行性遗忘作用，可大大降低患儿术中的不良反应。应用超声引导下氯胺酮基础麻醉下的治疗方式，可使患儿在镇静镇痛状态下接受肌间沟臂丛神经阻滞。本研究2013年1月～2014年10月于我院住院行上肢手术患儿的病例资料，旨在研究超声引导在小儿肌间沟臂丛神经阻滞中的临床价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2014年10月于我院住院行上肢手术的患儿为研究对象，共84例，所有患儿ASA分级为I-Ⅱ级，并排除局麻药过敏、凝血功能障碍、合并神经系统疾病、穿刺部位感染或破损者。其中，男53例，女31例；年龄为3～12岁，平均（6.5±5.1）岁；身高为67～157cm，平均（128.5±32.6）cm；体重为11～47kg，平均（22.3±12.1）kg。将患儿按随机数字表法分为观察组和对照组，各42例，两组患儿在性别组成、年龄、身高、体重等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。在进行本项研究前已取得医院伦理委员会的批准，获得了患儿家属的知情同意，并签署了知情同意书。

1.2方法

术前给予硫酸阿托品注射液（浙江瑞新药业股份有限公司，H33020465）0.015～0.020mg/kg肌肉注射，进入手术室前予以盐酸氯胺酮注射液（福建古田药业有限公司，H35020148）5mg/kg肌肉注射，建立静脉通道后给予给予咪达唑仑注射液0.1mg/kg静注。持续面罩给氧，并进行心电图、心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度监测。

观察组在超声引导下进行氯胺酮基础麻醉下的罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，H20103636）肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。患儿取仰卧位，放松上肢并贴于体侧，头向对侧偏。于患者第6颈椎触诊肌间沟位置，并用红色标记笔进行标记。超声探头放置于锁骨上缘约2cm位置，沿胸锁乳突肌外缘连续扫查肌间沟，找出臂丛上、中、下干最清晰位置，并标记于体表，确定进针的最佳位置。采用22G穿刺针略偏向中线方向进入下干腹侧、中干背侧之间的区域，注射0.2%甲磺酸罗哌卡因注射液0.5mL/kg，注射时尽量避开浅层颈外动脉，并每5毫升回抽1次，超声检查提示此时罗哌卡因药液在神经干周围逐渐扩散，在横切面上，罗哌卡因液性暗区呈“洋葱圈”样改变，中、下干间隙增宽时可停止注射局麻药，其下干被半环形液性暗区包绕，间隙被液性暗区充填。术中根据患儿情况可间断性给予氯胺酮注射液1-2mg/kg静注。

对照组在解剖标志引导下进行氯胺酮基础麻醉下的罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。患儿取仰卧位，并将头向对侧轻转。采用触诊方式触及胸锁乳突肌后缘，手指在环状软骨（C4水平）向后划入肌间沟，在肌间沟向后、向内、向尾侧刺入22G穿刺针，进针过程宜缓慢，直至感穿刺有刺破鞘膜的落空感，若回抽无血液倒流即可注入0.2%甲磺酸罗哌卡因注射液0.5mL/kg，注射时亦每5mL回抽1次。术中根据患儿情况可间断性给予氯胺酮注射液1～2mg/kg静注。

1.3观察指标

比较两组患儿各时间点OAA/S镇静评分、氯胺酮用量、术后初醒时间及不良反应发生情况。

1.4疗效评价标准

OAA/S镇静评分评分标准：5分（清醒）：可快速反应出正常语调的呼唤；4分：对正常语调的呼唤有迟钝反应；3分（浅睡）：仅对反复和大声呼唤有反应；2分：仅对推动有反应；1分（深睡）：对呼唤和推动均无反应。

1.5统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较进行t检验；计数资料以百分比（%）表示，用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患儿各时间点OAA/S镇静评分比较

两组患儿麻醉前、清醒时间OAA/S镇静评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组切皮、缝皮时OAA/S镇静评分，明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患儿氯胺酮用量、初醒时间及术后镇痛时间比较

观察组患儿氯胺酮用量明显少于对照组，术后镇痛时间、初醒时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组患儿不良反应发生情况比较

观察组患儿不良反应发生率为14.29%，明显低于对照组的23.81%，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组1例喉痉挛患儿给予加强龙、面罩加压给氧治疗后缓解。见表4。

3.讨论

与成年患者相比，小儿清醒状态下依从性较差，对各项医疗操作的配合度低，尤其是与父母分离后的哭闹和抗拒更是大大影响的患兒对治疗的依从性。小儿处于特殊的生理和心理状态，对麻醉方式的选择、药物选择及用药剂量要求较高，需要临床医生和麻醉医生仔细斟酌。

超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞是近年来逐渐开始使用的一项新技术，拓宽了超声的使用范围，目前正逐渐受到临床的重视。在超声引导下将局麻药向神经束周围注射，不仅可以起到阻滞周围神经的目的，还可增加定位的准确度，提高麻醉效果。借助超声6～13MHz的高频探头，可清晰显示肌间沟神经、周围组织及血管关系，并可连续监测局麻药的扩散情况，及时调整穿刺针的深度和角度，可使周围组织及神经损伤发生率大大降低，阻滞操作时间明显缩短，在增加阻滞效果的同时还提高了治疗的安全性，使得臂丛神经阻滞不依赖于患儿的特定信息进行盲目穿刺，与传统穿刺方法相比，超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞具有阻滞成功率高、进针准确、神经损伤及误入血管风险低的特点。本研究结果显示两组患儿麻醉前、清醒时间OAA/S镇静评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组切皮、缝皮时OAA/S镇静评分明显低于对照组（P<0.05）。观察组患儿氯胺酮用量、初醒时间、术后镇痛时间分别为（74.26±24.29）mg、（123.23±35.12）min、（30.82±19.12）min，均明显少（短）于对照组的（163.43±34.22）mg、（225.65±36.41）min、（52.23±20.43）min，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患儿不良反应发生率为14.29%，明显低于对照组的23.81%，差异有统计学意义（P<0.05）。提示超声引导下进行氯胺酮基础麻醉下的罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞麻醉可明显提高穿刺成功率、缩短初醒时间及术后镇痛时间，减少术中氯胺酮用量、降低苏醒期不良反应发生率，临床疗效可靠，安全性高。说明超声引导下操作是神经阻滞效果改善的主要原因。

罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，作用机制与其他局麻药相同，通过对神经细胞钠通道的抑制作用而使神经兴奋与传导受到阻断，药物浓度高低与神经的阻滞作用密切相关，浓度为0.2%的罗哌卡因可较好的阻滞感觉神经，对运动神经几乎无阻滞作用，而0.75%的罗哌卡因则对运动神经阻滞效果较好。氯胺酮是儿科常用麻醉药物之一，具有镇痛、镇静、麻醉和遗忘的特性，但在使用过程中容易出现以下不良反应：（1）对交感神经中枢的兴奋作用使心血管系统间接兴奋，表现出心率加快、血压升高等；（2）小剂量、常规剂量用药对呼吸系统影响较小，但给药速度过快、大剂量用药时可使呼吸明显受到抑制，对老年人及新生儿、儿童的抑制作用更加明显，使小儿呼吸管理的难度增加；（3）增加患者肌张力，出现不自主肌肉活动，影响术中操作；（4）术后苏醒过程中常出现谵妄、幻觉、恶梦、恐怖等精神运动性反应。本文观察组氯胺酮用量明显少于对照组，这使氯胺酮上述不良反应的发生率大大降低，提高了患儿治疗的安全性。

总之在小儿上肢手术中使用在超声引导下进行氯胺酮基础麻醉下的罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞麻醉可明显提高穿刺成功率、缩短初醒时间及术后镇痛时间，减少术中氯胺酮用量、降低苏醒期不良反应发生率，临床疗效可靠，安全性高。