MRI评估非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血

刘炳光，曹满瑞*，杜 牧，朱志军，郭吉敏，张方璟，张铨富

(1.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院放射科，2.产科，广东 深圳 518028)

MRI评估非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血

刘炳光1，曹满瑞1*，杜 牧1，朱志军1，郭吉敏1，张方璟1，张铨富2

(1.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院放射科，2.产科，广东 深圳 518028)

目的 探讨MRI评估非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血的价值。方法 收集114例非植入型凶险性前置胎盘患者的临床和MRI资料，分析MRI征象与严重产后出血的关系。结果 单因素分析显示剖宫产次数≥2次、子宫局限性隆突、子宫下段及宫颈富血供、胎盘T2WI条状低信号、胎盘信号不均、子宫肌层变薄均易发生严重产后出血，差异有统计学差异(P均<0.05)。多变量分析示剖宫产次数≥2次(X1)、子宫局限性隆突(X2)、胎盘T2WI条状低信号(X3)、胎盘信号不均(X4)、子宫下段及宫颈富血供(X5)发生严重产后出血的风险较大，OR值分别为8.10、10.86、3.09、2.41、7.89 (P均<0.05)。5个危险因素建立的Logistic模型为Logistic(P)=-4.75+2.09X1+2.39X2+1.13X3+0.88X4+2.07X5，该模型预测是否发生严重产后出血的准确率为89.21%。结论 MRI可预测非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血的可能性。剖宫产次数≥2次、子宫局限性隆突、胎盘T2WI条状低信号、胎盘信号不均匀、子宫下段及宫颈富血供对预测是否发生严重产后出血的价值较大。

胎盘，前置；非植入型；磁共振成像；产后出血

凶险性前置胎盘定义为有剖宫产史的孕妇再次妊娠时出现前置胎盘[1]，且胎盘附着于原子宫瘢痕处。根据有无胎盘植入可将其分为植入型和非植入型。植入型凶险性前置胎盘极易发生严重的产后出血，是孕妇死亡的主要原因。目前植入型凶险性前置胎盘的MRI研究[2-5]较多。但临床非植入型凶险性前置胎盘也常发生严重产后出血，应对其高度重视。笔者分析非植入型凶险性前置胎盘MRI征象与严重产后出血的关系，旨在探讨MRI术前评估非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2010年1月—2015年12月本院临床确诊为凶险性前置胎盘孕妇146例。纳入标准：①有剖宫产史，本次妊娠28周后彩超提示前置胎盘；②单活胎孕妇，身体健康，无妊娠高血压综合征、糖尿病、凝血功能障碍等；③孕妇签署胎儿MR检查的知情同意书；④MR检查后1周内行择期剖宫产；⑤产后无软产道裂伤。排除剖宫产术中确诊为植入型胎盘32例。余114例患者纳入，年龄20～44岁，中位年龄31岁；孕龄33～38+1周，中位孕龄36+2周；患者均有1～3次剖宫产手术史，其中1次81例，2次29例，3次4例；产后出血量<500 ml者45例，出血量≥500 ml者69例，其中严重产后出血(胎儿剖宫产娩出24 h内母体出血量≥1 000 ml)19例。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achieva Nova Dual 1.5T超导型MR成像仪，相控阵体部表面线圈。嘱孕妇取仰卧位，行母体腹部盆腔轴位、冠状位、矢状位成像。扫描序列包括快速自旋回波(turbo spin echo， TSE)序列和平衡式稳态自由进动(balance fast field echo， balance-FFE)序列，矩阵256×256，FOV 400 mm×400 mm。总扫描时间20～25 min。序列参数：①单次激发TSE-T2WI，TR 1 500 ms，TE 65 ms，回波链30，激励次数3，层厚6 mm，层间距0.6 mm，根据胎盘大小扫描28～36层；矢状位同时加扫脂肪抑制T2WI；②balance-FFE，TR 15 ms，TE 10 ms，FA 50°，层厚4 mm，无间隔，嘱孕妇屏气，共扫描36～40层；③TSE-T1WI，TR 800 ms，TE 14 ms，回波链5，激励次数2，层厚6 mm，无间隔，嘱孕妇屏气，共扫描25层。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上工作经验的放射科医师共同阅片，意见有分歧时经协商达成一致。观察内容包括：子宫局限性隆突(图1A)、胎盘内T2WI条状低信号(图1B)、胎盘信号不均、肌层变薄、子宫下段及宫颈富血供。子宫下段及宫颈富血供指宫颈及邻近子宫壁血管增多、扩张，血管直径>5 mm，矢状位T1WI上至少1个层面内流空低信号和点片状高信号数量≥5个[6](图1C、1D)。

2 结果

2.1 单变量分析 114例患者中，严重出血19例，年龄26～44岁，中位年龄32岁，新生儿出生体质量 (2 881.05±496.67)g；无严重产后出血95例，年龄20～41岁，中位年龄30岁，新生儿出生体质量(2 854.00±432.79)g；有无严重出血孕妇年龄和新生儿出生体质量比较差异均无统计学意义(年龄：Z=0.88，P=0.42；新生儿出生体质量：t=0.24，P=0.81)。严重出血孕妇剖宫产次数≥2次13例，无严重出血孕妇剖宫产次数≥2次20例，差异有统计学意义(χ2=17.27，P<0.01，OR=8.13)。各MR征象与严重产后出血关系的χ2检验结果见表1，子宫局限性隆突、胎盘T2WI条状低信号、胎盘信号不均、子宫肌层变薄、子宫下段及宫颈富血供均有统计学意义(P均<0.05)。

图1 患者女，34岁，G5P3，既往3次剖宫产，孕36周行MR检查，非植入型凶险性前置胎盘，2天后行择期剖宫产，产后出血量1 850 ml，行手术治疗(宫腔填塞术，B-Lynch缝合术)及子宫动脉栓塞术 A.balance-FFE序列示子宫轻度局限性隆突(箭); B.balance-FFE序列示胎盘内条状低信号(箭); C.balance-FFE序列示子宫下段及宫颈富血供(箭)，血管扩张纡曲，最大直径 14 mm; D.TSE-T1WI序列示流空低信号和点片状高信号(箭)

2.2Logistic分析结果 剖宫产次数≥2次(X1)、子宫局限性隆突(X2)、胎盘T2WI条状低信号(X3)、胎盘信号不均匀(X4)、子宫下段及宫颈富血供(X5)发生严重产后出血的风险较大。子宫肌层变薄发生严重产后出血的风险无统计学意义(表2)。5个危险因素建立的Logistic模型：Logistic(P)=-4.75+2.09X1+2.39X2+1.13X3+0.88X4+2.07X5，该模型预测非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血的准确率为89.21%。

3 讨论

凶险性前置胎盘极易引发产后出血，是孕妇死亡的主要原因。前置胎盘一旦发生胎盘植入，导致严重产后出血的概率达90%以上，多为难治性产后出血。MRI诊断胎盘植入有重要的价值，有研究[5]提出了MRI诊断胎盘植入较为可靠的征象。非植入型凶险性前置胎盘也常常发生产后出血，本研究60.53%(69/114)孕妇产后出血量≥500 ml，16.67%(19/114)发生严重产后出血。通过评估非植入型凶险性前置胎盘的MRI征象，预测发生严重产后出血的临床价值值得进一步研究。

表1 MR征象与非植入型前置胎盘发生严重产后出血关系的单因素分析结果

表2 非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血的Logistic分析结果

胎盘植入是凶险性前置胎盘发生严重产后出血的最高危因素。本研究将该因素排除，以进一步分析非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血的危险因素。前置胎盘发生严重产后出血的影响因素较多，包括孕妇年龄、胎儿体质量、孕妇内外科情况、急诊剖宫产、剖宫产次数等[6-7]。为更准确地分析非植入型凶险性前置胎盘MRI征象，本研究严格纳入标准，对孕妇年龄及胎儿体质量进行统计学分析，避免其他相关因素对MRI征象分析时产生影响。剖宫产次数是非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血的危险因素，本研究表明，既往多次剖宫产发生严重产后出血的风险较大，间接提示剖宫产对再次妊娠的潜在危害，因此提倡尽量自然分娩[8]。

本研究通过分析非植入型凶险性前置胎盘的MRI征象，发现存在子宫局限性隆突、子宫下段及宫颈富血供、胎盘T2WI条状低信号、胎盘信号不均匀征象的孕妇发生严重产后出血的风险较大。子宫局限性隆突和子宫下段及宫颈富血供的OR值较高，提示两者评估严重产后出血的价值较高。子宫局限性隆突常提示有胎盘植入[9-10]，但轻度子宫局限性隆突也可无胎盘植入[11]。本研究非植入型凶险性前置胎盘5例出现该征象，其特点为明显增厚的胎盘组织推压子宫向外均匀性膨隆，但膨隆的程度明显低于胎盘植入所形成的子宫局限性隆突[12]。轻度子宫局限性隆突是严重产后出血的危险因素，本研究5例中4例发生严重产后出血，且治疗均较困难，另1例出血量达900 ml。因此，一旦发现子宫局限性隆突征象，无论是否有胎盘植入，均是发生严重产后出血的重要因素，可指导临床做好充分的术前准备。子宫下段及宫颈富血供提示子宫周围血管明显纡曲增粗，在剖宫产时易损伤血管而引起产后出血，与Lax等[13]的研究结果一致，该征象是严重产后出血的独立影响因素。胎盘T2WI低信号起自子宫胎盘交界处，向胎盘内延伸，可为线状、条状甚至团块状；产生原因可能是胎盘内变性的纤维组织[14]。本研究表明，非植入型凶险性前置胎盘多出现胎盘T2WI低信号及胎盘信号不均匀，两者均是严重产后出血的危险因素；但无严重产后出血患者中31.57%(30/95)出现胎盘信号不均匀，可能是部分胎盘老化引起的胎盘信号不均匀[15]。以上4个MR征象和既往多次剖宫产史是严重产后出血的危险因素，5个危险因素建立的Logistic模型预测价值较高，准确率达89.21%，均可作为MRI评估非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血的危险因素。

本研究通过分析子宫肌层变薄与严重产后出血的关系，结果表明单因素分析差异有统计学意义，Logistic分析差异无统计学意义，提示该征象可能是严重产后出血的影响因素，但不是独立的危险因素。晚孕期正常子宫肌层本身较薄，在分析时不易做出子宫肌层变薄的判断，可能影响其评估价值。

总之，对非植入型凶险性前置胎盘是否发生严重产后出血，MRI有较高的术前评估价值。既往多次剖宫产、子宫局限性隆突、子宫下段及宫颈富血供、胎盘T2WI条状低信号及胎盘信号不均匀是非植入型凶险性前置胎盘发生严重产后出血的危险因素。

[1] Chattopadhyay S, Kharif H, Sherbeeni M. Placenta previa and accrete after previous caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993,52(3):151-156.

[2] 刘炳光,曹满瑞,张方璟,等.比较快速自旋回波序列和平衡式快速场回波序列对胎盘植入征象的显示效能.中国医学影像技术,2013,29(2):302-305.

[3] Daney F, Moliere S, Pinton A, et al. Accuracy of placenta accrete prenatal diagnosis by ultrasound and MRI in a high-risk population. J Gynecol Obstet Biol Reprond, 2016,45(2):198-206.

[4] Rahaim N,Whitby E. The MRI features of placental adhesion disorder and their diagnostic significance: Systematic review. Clin Radiol, 2015,70(9):917-925.

[5] 朱晓曼,张军.MRI诊断胎盘植入.中国医学影像技术,2016,32(3):416-420.

[6] Hasegawa J, Matsuoka R, Ichizuka K, et al. Predisposing factors for massive hemorrhage during cesarean section in patients with placenta previa. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009,34(1):80-84.

[7] 应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165-167.

[8] 余琳,胡可佳,杨慧霞.2008—2014年凶险性前置胎盘的回顾性临床研究.中华妇产科杂志,2016,51(3):169-173.

[9] Leyendecker JR, Dubose M, Hosseinzadeh K, et al. MRI of pregnancy-related issues: Abnormal placentation. AJR Am J Roentgenol, 2012,198(2):311-320.

[10] Alamo L, Anaye A, Rey J, et al. Detection of suspected placental invasion by MRI: Do the results depend on observerexperience? Eur J Radiol, 2013,82(2):51-57.

[11] Masselli G, Gualdi G. MR imaging of the placenta: What a radiologist should know. Abdom Imaging, 2013,38(3):573-587.

[12] 曹满瑞,杜牧,黄怡,等.胎盘植入的MRI征象分析.中华放射学杂志,2012,46(7):629-632.

[13] Lax A, Prince M, Mennitt K, et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging, 2007,25(1):87-93.

[14] 陈欣,单瑞芹,王光彬,等.穿透性胎盘植入的MRI表现.中华放射学杂志,2015,49(11):833-837.

[15] Bardo D, Oto A. Magnetic resonance imaging for evaluation of the fetus and the placenta. Am J Perinatol, 2008,25(9):591-599.

MRI in evaluation of severe postpartum hemorrhage in patients with non-invasively pernicious placenta previa

LIUBingguang1,CAOManrui1*,DUMu1,ZHUZhijun1,GUOJimin1,ZHANGFangjing1,ZHANGQuanfu2

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofObstetrics,theAffiliatedShenzhenMaternityandChildHealthcareHospitalofSouthernMedicalUniversity,Shenzhen518028,China)

Objective To explore the value of MRI in evaluation of severe postpartum hemorrhage in patients with non-invasively pernicious placenta previa. Methods The clinical and MRI data of 114 pregnancies with non-invasively pernicious placenta previa were analyzed. The relationship between MRI features and severe postpartum hemorrhage was analyzed. Results Univariate analysis showed that the probability of severe postpartum hemorrhage was statistically significant difference between patients with non-invasively pernicious placenta previa whether had these factors or not, including previous cesarean section (n≥2), uterine focal bulging, increased vascularity of the cervix and nearby uterine wall, dark intraplacental bands on T2WI, heterogeneous signal intensity in the placenta and thinning myometrium (allP<0.05). Multivariate analysis revealed that previous cesarean section (X1,n≥2;OR=8.10), uterine focal bulging (X2;OR=10.86), dark intraplacental bands on T2WI (X3;OR=3.09), heterogeneous signal intensity in the placenta (X4;OR=2.41) and increased vascularity of the cervix and nearby uterine wall (X5;OR=7.89) were associated with severe postpartum hemorrhage (allP<0.05).Logisticmodel built by these five factors was thatLogistic(P)=-4.75+2.09X1+2.39X2+1.13X3+0.88X4+2.07X5, the accuracy of prediction for severe postpartum hemorrhage was 89.21%. Conclusion MRI can be used to predict the probability of severe postpartum hemorrhage in cases of non-invasively pernicious placenta previa. It is valuable to use the features including previous multiple cesarean section, uterine focal bulging, increased vascularity of the cervix and nearby uterine wall, dark intraplacental bands on T2WI and heterogeneous signal intensity in the placenta to predict the probability of severe postpartum hemorrhage.

Placenta previa; Non-invasively; Magnetic resonance imaging; Postpartum hemorrhage

刘炳光(1980—)，男，广东惠来人，硕士，副主任医师。研究方向：妇产科MRI诊断及介入治疗。E-mail： lbg379@163.com

曹满瑞，南方医科大学附属深圳市妇幼保健院放射科，518028。E-mail： caomanrui@163.com

2016-06-14

2016-10-18

R714.462; R445.2

A

1003-3289(2017)01-0084-05

10.13929/j.1003-3289.201606069