超声引导下穿刺活检对BI-RADS分级4A至4C乳腺肿物诊断的价值

王金祥曹旭晨

·临床研究与应用·

超声引导下穿刺活检对BI-RADS分级4A至4C乳腺肿物诊断的价值

王金祥①②曹旭晨①

目的：探讨超声引导下穿刺活检（ultrasound guided-core needle biopsy，US-CNB）在乳腺癌定性诊断中的临床应用价值。方法：选取2015年3月至2015年10月355例就诊天津医科大学肿瘤医院经乳腺超声检查结果为BI-RADS分级4A～4C的单发肿物患者资料，入选患者均行US-CNB，并与术后病理结果对照。结果：355例乳腺肿物患者的US-CNB病理结果中235例恶性肿物的术后病理均为乳腺癌，120例良性肿物患者中41例术后病理为乳腺癌。US-CNB在BI-RADS分级4A～4C患者中诊断乳腺癌的特异度均为100%，灵敏度分别为62.50%、82.46%、89.73%，准确率分别为84.62%、87.01%、90.74%。41例US-CNB假阴性患者的术后病理为14例导管内癌、5例导管内乳头状癌、3例黏液腺癌、19例浸润性导管癌。结论：US-CNB对BI-RADS分级4B～4C乳腺肿物的定性诊断是一种安全、可靠且较为准确的检查方法，但对于4A患者灵敏度较低，需慎重选择并结合钼靶、MRI等检查。超声诊断提示导管内乳头状肿瘤，不建议行US-CNB。

超声检查 穿刺活检 乳腺肿物

近年来，随着乳腺癌治疗水平的改进，乳腺癌患者的生存状况得到改善，但一些晚期或分子分型较差的患者的预后不良，并且乳腺癌仍是女性肿瘤患者的主要死因［1］。所以乳腺癌的早期发现、诊断和治疗对改善患者的生存尤为重要。乳腺超声检查和钼靶的应用，对乳腺癌患者的筛查起到了重要作用［2-3］。

2003年美国放射学会（ACR）提出了适用于乳腺病变超声诊断图像的影像报告与数据系统（BIRADS）分级标准，为乳腺超声诊断的标准化和规范化提供了依据，从而提升了乳腺病变超声诊断的客观性。乳腺超声引导下穿刺活检（ultrasound guidedcore needle biopsy，US-CNB），可在超声影像支持下，对可疑肿物进行组织病理学检查，为肿物的诊治提供参考。但由于US-CNB取材组织量少，会出现一些假阴性诊断。为此，本研究纳入乳腺超声检查结果为BI-RADS分级4A～4C患者，行US-CNB与术后病理检测，对两者进行比较，观察US-CNB对BI-RADS分级4A～4C患者的准确性，以及分析US-CNB出现假阴性的原因。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2015年10月355例就诊天津医科大学肿瘤医院经乳腺超声检查结果为BI-RADS分级4A～4C的单发肿物患者资料，入选患者均行US-CNB，并与术后病理结果对照。本研究患者均为女性，中位年龄56（21～76）岁，肿物直径为0.7～4.5 cm。1.2方法

1.2.1 超声检查及US-CNB方法使用配有穿刺引导装置、定位探头频率为5.5～12.5 MHz的LOGIQE9超声诊断仪（美国GE公司），选用自动活检枪（美国巴德公司）及14G的PTC活检针。彩超检查：患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺，以乳头为中心从内向外扫查，再查双侧腋窝。观察记录病灶情况，选择结果为BI-RADS分级4A～4C的乳腺肿物。US-CNB：超声实时观察乳腺肿物的部位、大小、边界、形态等，确定穿刺点及进针路径，以穿刺点为中心常规安尔碘消毒3遍，2%利多卡因局部麻醉后，在穿刺点沿穿刺引导线将穿刺针逐渐送至结节边缘（图1），此过程实时观察针尖位置，确定活检长度后，击发活检枪，迅速拔针，取出标本组织，每个病灶取3～5针，穿刺完毕后，常规消毒无菌敷料贴粘。355例乳腺肿物穿刺标本均送快速病理切片检查，结果与术后病理结果对照。

1.2.2 观察指标术后病理结果为金标准，对BIRADS分级4A～4C患者采用US-CNB，统计分析USCNB诊断乳腺癌的灵敏度、特异度、假阴性率及准确率。比较US-CNB与术后病理诊断乳腺癌的符合率是否存在差异。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行资料分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺一般情况

355例乳腺肿物均成功行US-CNB，取材3～5针，所取标本符合病理诊断及免疫组织化学检测的要求，穿刺成功率为100%（355/355）。行US-CNB后患者一般情况良好，均未出现血肿、感染、气胸等并发症，穿刺点伤口愈合良好。乳腺癌超声检查的特征为肿物边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，成浸润性生长，无明显包膜，部分肿物可出现粗大的血流信号及伴有腋窝淋巴结肿大。

2.2 US-CNB病理结果与术后病理结果的符合率

355例US-CNB的病理结果中235例为乳腺癌（4A 10例、4B 94例、4C 131例）、120例为良性肿物（4A 29例、4B 60例、4C 31例），术后病理结果中276例为乳腺癌（4A 16例、4B 114例、4C 146例）、79例为良性肿物（4A 23例、4B 40例、4C 16例），US-CNB病理结果与术后病理结果良恶性例数对照见表1。235例US-CNB诊断为乳腺癌，术后病理均为乳腺癌；120例US-CNB结果为良性肿物的患者中41例术后病理为乳腺癌。41例假阴性患者的术后病理类型分别为14例导管内癌、5例导管内乳头状癌、3例黏液腺癌、19例浸润性导管癌，病理类型见表2。US-CNB在BI-RADS分级4A～4C患者中诊断乳腺癌的特异度均为100%（235/235），灵敏度分别为62.50%（10/ 16）、82.46%（94/114）、89.73%（131/146），假阴性率分别为37.50%（6/16）、17.54%（20/114）、10.27%（15/ 146），准确率分别为84.62%（33/39）、87.01%（134/ 154）、90.74%（147/162）。

图1 乳腺癌的超声引导下穿刺活检Figure 1Ultrasound-guided biopsy of breast cancer

表1355 例患者的乳腺肿物超声引导下穿刺活检病理结果与术后病理结果对照例Table 1Contrast of ultrasound-guided biopsy and postoperative pathological results in 355 cases(n)

表2355 例患者的乳腺肿物超声引导下穿刺活检病理类型与术后病理类型对照n（%）Table 2Contrast of ultrasound-guided biopsy and postoperative pathological types in 355 cases

3 讨论

乳腺超声和钼靶检查是目前临床常用的乳腺肿物检查方式。由于乳腺超声检查的无创性和无放射性，现已成为乳腺癌首选的检查方法。但由于超声检查对于较小的乳腺肿物，影像学特征并不是十分显著，以致对在影像学特征表现上介于良恶性交界肿物的诊断准确性欠佳［4］。因此，术前如能获得组织病理学结果可为其后续治疗提供重要的参考依据。术前获得组织病理学结果的常用方法包括肿物穿刺和肿物切检，随着超声技术的进步，在超声准确定位下可对乳腺可疑肿物行US-CNB。目前US-CNB不仅可用于术前鉴别诊断肿物的良恶性，也可用于术后首次复发转移病灶来源的定性诊断［5-7］，但因USCNB取材的限制，诊断仍存在一定的假阴性率。

本研究发现乳腺超声检查为BI-RADS分级4A～4C的患者，行US-CNB的假阴性率明显低于单独超声检查，但仍然存在较高的假阴性率，尤其是BI-RADS分级4A的患者，而对于BI-RADS分级4B～4C的患者，US-CNB的假阴性率尚可接受。同时发现，乳腺超声联合钼靶检查可降低US-CNB的假阴性率，对于超声检查提示导管内乳头状肿瘤的患者因假阴性率高，不建议行US-CNB，对于伴有腋下淋巴结转移的患者，US-CNB的假阴性率明显降低。因此，术前合理应用US-CNB对乳腺肿物的定性诊断意义重大。US-CNB一般取3～5针组织，大大提高诊断的准确性。对于术前新辅助化疗的中晚期乳腺癌患者，常规行免疫组织化学检测，评估雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）以及人类表皮生长因子受体-2（HER-2）状态，为术前的新辅助化疗和新辅助内分泌及靶向治疗提供病理依据。由于超声影像技术的进步，不仅可行乳腺肿物US-CNB，有条件的医院还在推广应用腋下淋巴结US-CNB，为术前乳腺癌分期的准确评估提供重要依据，从而使乳腺癌的治疗更加规范合理［7］。虽然US-CNB对临床的诊断和治疗具有重要价值，但仍有一定的局限性，如假阴性率的存在。通过分析US-CNB假阴性的病例发现，乳腺超声检查提示导管内乳头状肿瘤患者的假阴性率高，不建议行US-CNB，BI-RADS分级4A且肿瘤较小的患者也不建议行US-CNB。

本研究355例患者中有14例US-CNB病理结果为乳腺腺病或乳腺上皮不典型增生，术后病理为导管内癌。分析14例患者的乳腺超声检查结果，发现乳腺肿物BI-RADS分级均在4B～4C，超声检查结果描述为低回声区、无明显边界、形态欠规则、回声不均等。所以对乳腺导管内癌的患者应联合其他的影像学检查实现影像评估的准确性，避免行US-CNB。乳腺导管内癌患者的US-CNB假阴性率高的原因可能与穿刺时超声定位困难，组织取材量少，穿刺的位置不当有关［8-9］。术前超声检查诊断为导管内乳头状肿瘤的18例患者，行US-CNB结果均为良性病变，术后病理5例为导管内乳头状癌。3例US-CNB为良性肿物的患者，术后病理为黏液腺癌。导管内癌、导管内乳头状癌以及黏液腺癌出现假阴性的原因可能与US-CNB组织取材量较少、腋下淋巴结转移少见、易将高分化、低度恶性的乳腺癌误诊为良性结节等有关。19例US-CNB病理结果为良性病变的患者，术后病理诊断为浸润性导管癌，且肿瘤直径均＜2 cm，其中12例患者的肿瘤直径＜1 cm，均未见淋巴结转移，出现假阴性的原因可能与肿瘤较小有关。本研究的结果显示乳腺超声检查提示导管内乳头状瘤以及肿瘤直径＜1 cm的患者，行US-CNB具有较高的假阴性率，应行肿物切检，如行US-CNB，建议多次取材。de Lucena等［10］研究发现，US-CNB的准确性随取材次数的增加而增加，行6次取材其准确性可达到96.6%，行1次取材的准确率仅为90.1%。随着病理诊断技术的提高及分子生物学的快速发展，乳腺肿物的US-CNB可结合免疫组织化学检测、原位杂交及其他分子生物学的技术，为乳腺肿物的诊断提供重要的参考依据［11］。

综上所述，合理的应用US-CNB可降低假阴性率，提高准确率。对于BI-RADS分级4B～4C的患者，US-CNB是一种安全、可靠且较为准确的检查方法。US-CNB损伤小，可以减少外科手术对患者造成的精神负担，并且操作简洁、定位精准、能够实时监测引导。大量取材，不但可确定病理诊断而且可通过免疫组织化学检测生物学标记物。US-CNB现已成为乳腺癌术前定性诊断的常规检查方法，同时也为制定临床治疗方案提供重要依据。

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（2016-10-26收稿）

（2016-12-21修回）

Diagnosis value of ultrasound-guided core-needle biopsy in breast masses under BIRADS categories 4A to 4C

Jinxiang WANG1,2,Xuchen CAO1

1The First Department of Breast Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Breast Cancer Prevention and Therapy,Ministry of Education;Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China;2Department of General Surgery,Tianjin Huanghe Hospital,Tianjin 300110,China

Xuchen CAO;E-mail:ccxxcc2016@163.com

Objective:To evaluate the clinical value of ultrasound-guided core-needle biopsy(US-CNB)in the diagnosis of breast lesions under categories 4A to 4C of the second edition of the Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS)ultrasound lexicon.Methods:The pathological characteristics of 355 patients with breast masses who underwent US-CNB in the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital from March 2015 to October 2015 were retrospectively analyzed.Each patient was subjected to postoperative pathological examination to confirm diagnosis.Results:According to the US-CNB results,of the 355 patients,235 were diagnosed with breast cancer,and 120 had benign lesions.Through postoperative pathological examination,41 of the patients with benign lesions were confirmed to have breast cancer.The specificity of the US-CNB was 100%in all the categories of breast masses.The sensibilities of breast masses under BI-RADS categories 4A,4B,and 4C were 62.50%,82.46%,and 89.73%,respectively.The accuracies of the US-CNB in 4A,4B,and 4C were 84.62%,87.01%,and 90.74%,correspondingly.Of the 41 patients with false-negative results,14 had intraductal carcinoma,5 had intraductal papillary carcinoma,3 had mucinous carcinoma,and 19 had invasive ductal carcinoma.Conclusion:US-CNB is a safe,reliable,and accurate early diagnostic method for breast masses under the 4B and 4C categories.However,the sensibility of US-CNB was extremely low in patients with breast masses under the 4A category.Thus,final diagnosis should be accomplished by combining US-CNB with mammography,MRI,or other testing methods.Meanwhile,US-CNB is not recommended for patients with intraductal papillary neoplasms diagnosed through ultrasonography.

ultrasonography,puncture biopsy,breast cancer

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.02.236

①天津医科大学肿瘤医院乳腺一科，国家肿瘤临床医学研究中心，乳腺癌防治教育部重点实验室，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）；②天津市黄河医院外科

曹旭晨ccxxcc2016@163.com

王金祥专业方向为乳腺肿瘤的治疗。

E-mail：1609746262@qq.com