改良经颈静脉肝内门-体分流术治疗症状性慢性门静脉血栓

荆 剑，白旭明，顾星石，程 龙，原 强，靳 勇(苏州大学附属第二医院介入治疗科，江苏 苏州 215004)

改良经颈静脉肝内门-体分流术治疗症状性慢性门静脉血栓

荆 剑，白旭明，顾星石，程 龙，原 强，靳 勇*
(苏州大学附属第二医院介入治疗科，江苏 苏州 215004)

目的 探讨超声引导经皮肝穿刺门静脉造影辅助经颈静脉门-体分流术(TIPS)治疗症状性慢性门静脉血栓的临床疗效。方法 选取14例症状性慢性门静脉血栓患者，术前进行腹部增强CT或MRI评估门静脉血栓，采用改良TIPS术并置入溶栓管溶栓。结果 改良TIPS成功率100%，患者腹痛腹胀症状均有明显缓解，门静脉血流再通，部分血栓完全消失。门静脉压力由术前(30.36±1.78)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下降至术后(19.00±3.55)mmHg，差异有统计学意义(t=17.85，P<0.05)；门静脉内径由术前(16.07±2.06)mm恢复至术后(13.36±2.24)mm，差异有统计学意义(t=3.34，P<0.05)。结论 改良TIPS术治疗慢性门静脉广泛血栓安全、可行。

经颈静脉肝内门-体分流术；门静脉血栓；门静脉高压

经颈静脉肝内门-体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS)治疗门静脉血栓临床应用广泛[1-3]。但慢性门静脉血栓患者常合并肝内门静脉重度狭窄甚至完全闭塞，此时常规TIPS手术往往难度较大、成功率较低[4-5]。笔者采用超声引导经皮肝穿刺门静脉造影辅助TIPS技术治疗症状性慢性完全闭塞型门静脉血栓，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月—2015年7月在我科就诊的14例慢性门静脉血栓患者，男8例，女6例，年龄36～73岁，平均(55.3±11.0)岁，Child-Pugh A级5例，B级6例，C级3例。其中乙型肝炎后肝硬化11例，丙型肝炎后肝硬化1例，自体免疫性肝硬化1例，胆汁淤积性肝硬化l例。患者主要症状为腹痛、腹胀、腹腔积液、消化道出血等，术前行腹部增强CT和(或)MRI检查以明确诊断及评估门静脉系统血栓，各项检查及治疗计划均经患者本人知情同意。

1.2仪器与材料 Philips Allura Xper FD20数字减影机，NPAS-100-RH穿刺套装(Cook Group Inc)，SDN-17.8-7.0穿刺针(Cook Group Inc)，RF×GA35153M泥鳅导丝(Terumo Corp)，THSF-35-180/260加硬导丝(Cook Group Inc)，MC-PE27131 Progreat微导管(Terumo Corp)，4/5 Fr VERT IMPRESS 导管(Merit Medical System Inc)，MWCE-35-14-8-NESTER弹簧圈(Cook Ireland Ltd)，RUPS-100穿刺套装(Cook Group Inc)，4 Fr Pigtail 4SO0061M导管(Terumo Corp)，SBI060060130球囊(Medtronic Inc)，Basic Compak充盈压力泵系统(Merit Medical System，Inc)，SC880LG血管支架系统(Medtronic Inc)，VBC080502血管内覆膜支架系统(Gore&Associate Inc)。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 完善影像学检查，评估门静脉血栓程度，肝静脉、门静脉位置关系，选取合适的肝静脉、门静脉及穿刺角度(图1A)。

1.3.2 门静脉穿刺造影并标记 常规消毒右侧腋中线第8～9肋间、铺巾，经超声引导使用NPAS-100-RH穿刺系统21G穿刺针穿刺门静脉右侧2级分支，穿刺成功后经0.035 in泥鳅导丝引导，置入4 Fr VERT导管进入门静脉主干，造影明确门静脉血栓位置及程度，留置4 Fr VERT导管辅助TIPS穿刺(图1B)。

1.3.3 TIPS步骤 采用2%利多卡因局部麻醉右侧胸锁乳突肌外缘，使用SDN-17.8-7.0穿刺针经超声引导穿刺右侧颈内静脉，交换置入RUPS-100 10 Fr 引导鞘，经14G加强套管引入RUPS-100 5 Fr导管，经0.035 in泥鳅导丝引导将5 Fr VERT导管置入第二肝门处，选择进入肝静脉，将0.038 in套管针针芯对准先前置入门静脉的4 Fr VERT导管位置进行穿刺，穿刺成功标准为可通过导管回抽到血液，并通过手推造影剂判断其在门静脉内，予4 Fr VERT导管经0.035 in泥鳅导丝引导进入门静脉主干、肠系膜上静脉或脾静脉，交换THSF-35-260加硬导丝引入4 Fr Pigtail 4SO0061M猪尾导管，行门静脉造影(图1C)，并测量猪尾导管末端的门静脉压力，后交换THSF-35-260加硬导丝送入6 mm×60 mm球囊至门静脉及肠系膜上静脉、脾静脉等血栓处进行扩张，然后将长鞘送入以上静脉内，经鞘灌注20万U尿激酶，使用50 ml注射器连接长鞘负压抽吸并缓慢后撤长鞘，反复多次抽吸可将门静脉内血栓基本去除，然后通过造影评估碎栓效果，再使用6 mm×60 mm球囊扩张分流道，并依次置入8 mm×80 mm裸支架及8 mm×50 mm覆膜支架于分流道(图1D)，对食管胃底静脉曲张的患者同时采用Progreat微导管超选择至曲张血管，予数枚微弹簧圈、适量Glubran液态胶栓塞。

1.3.4 溶栓导管溶栓 采用适量明胶海绵条闭塞经皮穿肝的穿刺道。置入溶栓导管进行接触性溶栓(图1E)，每天2次静滴泵入20万U尿激酶。48 h后溶栓管造影，如血栓仍有残余或溶栓效果不佳，可经分流道再次行抽吸碎栓处理。

1.3.5 术后处理 术后3天给予皮下注射低分子肝素(4 000 U/次，1次/12 h)，出院后口服华法林抗凝至少6个月，服药期间维持凝血酶原国际标准化比值(INR)2.0～3.0之间，隔月复查影像学、血象及凝血功能(图1F)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料用±s表示，术前、术后的门静脉压力、门静脉内径比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗效果 14例肝硬化慢性门静脉血栓患者中，13例患者成功使用改良TIPS方式完成手术操作，1例由于门静脉堵塞严重，先行门静脉穿刺并置管溶栓后再行TIPS取得成功；穿刺针数1～3针，放置 8 mm×80 mm裸支架和8 mm×50 mm覆膜支架各1枚，使用6 mm×60 mm球囊扩张，所有手术均一次成功，成功率100%。门静脉压力由术前(30.36±1.78)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 下降至术后(19.00±3.55)mmHg， 差异有统计学意义(t=17.85，P<0.05)；门静脉内径由术前(16.07±2.06)mm恢复至术后(13.36±2.24)mm，差异有统计学意义(t=3.34，P<0.05)，见表1。11例术后48 h溶栓管造影提示门静脉再通，3例肠系膜静脉远端仍有部分充盈缺损，延长溶栓时间24 h后再行溶栓管造影提示血栓消失。

2.2 随访及并发症 对14例行改良TIPS术的患者随访1～12个月。8例腹痛患者症状均有缓解，1例因腹痛伴腹腔积液症状较重，经过抗凝、利尿、补充白蛋白等对症支持治疗后有所缓解；10例术前患有顽固性腹腔积液的患者中，7例于术后1周内症状基本消失，另3例于术后2～3个月内逐渐消退或者减轻；12例均未再出现消化道出血，2例4个月后再次出现消化道出血，复查CT提示门静脉血栓再次形成，分流道阻塞，行分流道修复术及抗凝治疗后再通。12例复查腹部超声及增强CT或MRI见分流道支架位置良好，支架内血流较通畅，流速正常。术后未发生腹腔、穿刺道出血和肝包膜下血肿等并发症。术后3例患者1、3、6个月复查血氨水平提示较高，其中2例出现肝性脑病，经内科对症治疗后症状缓解。

3 讨论

慢性门静脉血栓好发于肝硬化伴门静脉高压脾切除或断流术后，发病率为10%～25%[5-6]，常表现为腹胀、腹痛、腹腔积液形成、消化道出血等症状。治疗门静脉血栓的传统方法有抗凝、肠系膜动脉置管溶栓、切开取栓等[7-8]，近年来TIPS术、机械碎栓、接触溶栓等介入治疗手段逐渐成为新的热点[6-13]。但常规TIPS术由于门静脉狭窄、闭塞等病变增加了手术难度，笔者团队采用超声引导经皮肝穿刺门静脉造影辅助TIPS术，同时联合碎栓、置管溶栓等方法治疗慢性门静脉血栓，取得了较好疗效。

表1 14例患者改良TIPS治疗前后各项指标变化

注：PV：门静脉；SV：脾静脉；SMV：肠系膜上静脉

图1 患者男，53岁 A.术前CT示门静脉主干及附属静脉充盈缺损； B.经皮穿刺门静脉成功并留置造影导管标记； C.TIPS途径穿刺成功，门静脉造影示门静脉血栓形成、主干闭塞； D.于肝门静脉分流道处释放支架； E.置入溶栓管； F.术后CT重建图像示门静脉血栓溶解

在本组14例手术操作中，均采用改良TIPS术来完成，手术成功率为100%，高于研究[12-14]报道的TIPS术成功率，14例患者术后门静脉及附属静脉血流完全通畅，门静脉直径从术前(16.07±2.06)mm恢复至术后(13.36±2.24)mm，差异有统计学意义(t=3.34，P<0.05)，与既往研究[15]报道相仿，且手术时间短、并发症少，症状缓解明显。术后门静脉压力较术前下降明显，差异有统计学意义(t=17.85，P<0.05)，降低数值符合欧美及中国分流标准，这对控制门静脉流速、血栓形成尤为关键，但同时也会增加门体分流。本组14例患者中有2例术后1～6个月发生肝性脑病，经过通便、降血氨、改善饮食等对症处理后好转，考虑到国人体质差异，分流道宽度应趋于保守，本研究选用8 mm直径的覆膜支架建立分流道，并通过术后内科治疗，降低肝性脑病的发生率。

本组14例病例中，选择球囊扩张、长鞘抽吸碎栓、置入溶栓管溶栓的方法去除门静脉血栓，考虑到低剂量尿激酶足以溶解慢性门静脉血栓中的新鲜部分，所以术中尿激酶剂量选用20万U，术后溶栓管灌注尿激酶剂量为20万U/12 h，低于相关研究[16-17]报道剂量，而陈旧性血栓部分可通过机械碎栓等方法去除。术后随访12例患者门静脉血流完全通畅，2例门静脉血栓复发，再行分流道扩张修复术，复查门静脉血流通畅。随访12个月复查腹部CT提示支架位置较好，门静脉血流通畅。表明本组的改良TIPS术治疗门静脉血栓疗效显著。

笔者认为改良TIPS术治疗慢性门静脉血栓具有以下优势：①采用超声技术辅助经皮门静脉及颈内静脉穿刺，保证了穿刺成功率；②在门静脉内留置造影导管，引导门静脉穿刺，提高了穿刺精度，降低了出血风险；③通过分流道引入球囊扩张、长鞘抽吸碎栓，同时置入溶栓导管直接接触血栓部位，提高了溶栓效率；④通过TIPS术降低了门静脉压力，恢复向肝血流，降低了血栓复发率及出血率。

综上所述，改良TIPS术治疗慢性门静脉广泛血栓安全、可行，可在较短时间内改善门静脉血流、缓解腹胀腹痛等症状，联合口服抗凝治疗，可有效预防血栓复发，降低出血发生率，该方法完善了治疗慢性门静脉广泛血栓的治疗手段，对于门静脉系统血栓患者可获得较好的近中期效果。但对于肝功能评分较低、门静脉严重海绵样变、凝血功能差的患者行该治疗方法仍存在出血、血栓复发、分流道阻塞、肝性脑病等风险，同时在碎栓过程中也存在少数栓子脱落致肺栓塞可能，因此，如何进一步改善TIPS技术从而使此类患者获益仍有待进一步研究。

[1] Radovich PA. Portal vein thrombosis and liver disease. J Vasc Nurs, 2000,18(1):1-5.

[2] Luca A, Miraglia R, Caruso S, et al. Short- and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gut, 2011,60(6):846-852.

[3] Tsochatzis EA, Senzolo M, Germani G, et al. Systematic review: Portal vein thrombosis in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther, 2010,31(3):366-374.

[4] Raja K, Jacob M, Asthana S. Portal vein thrombosis in cirrhosis. J Clin Hepatol, 2014,4(4):320-331.

[5] Copelan A, Kapoor B, Sands M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Indications, contraindications, and patient work-up. Semin Intervent Radiol, 2014,31(3):235-242.

[6] 韩国宏，孟祥杰，殷占新，等．经皮脾静脉途径联合TIPS治疗伴海绵样变性的门静脉血栓．介入放射学杂志，2009，18(3)：177-181．

[7] 祁兴顺，韩国宏，樊代明．经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉血栓的现状．介入放射学杂志，2010，19(11)：916-920．

[8] Glowka TR, Kalff JC, Schäfer N. Clinical management of chronic portal/mesenteric vein thrombosis: The surgeon's point of view. Viszeralmedizin, 2014,30(6):409-415.

[9] Chen B, Wang W, Tam MD, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in liver transplant recipients: Indications, feasibility, and outcomes. Hepatol Int, 2015,9(3):391-398.

[10] Qi X, Han G, Fan D. Management of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2014,11(7):435-446.

[11] Chen H, Turon F, Hernández-Gea V, et al. Nontumoral portal vein thrombosis in patients awaiting liver transplantation. Liver Transpl, 2016,22(3):352-365.

[12] Jourabchi N, McWilliams JP, Lee EW, el a1. TIPS placement via combined transjugular and transhepatic approach for cavernous portal vein occlusion: Targeted approach. Case Rep Radiol, 2013,2013:635391．

[13] 申权，杨维竹，江娜，等．经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉海绵样变并发门静脉高压．中国介入影像与治疗学，2016，13(11)：658-661．

[14] Van Ha TG, Hodge J, Funaki B, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement in patients with cirrhosis and concomitant portal vein thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2006,29(5):785-790.

[15] 冷振鹏，吴静，李建新，等．门静脉高压症介入治疗前后血流动力学变化分析．中国医学影像技术，2004，20(10)：1592-1594．

[16] Uflacker R. Applications of percutaneous mechanical thrombectomy in transjugular intrahepatic portosystemic shunt and portal vein thrombosis. Tech Vasc Interv Radiol, 2003,6(1):59-69.

[17] Jung HJ, Lee SS. Combination of surgical thrombectomy and direct thrombolysis in acute abdomen with portal and superior mesenteric vein thrombosis. Vasc Specialist Int, 2014,30(4):155-158.

Improved transjugular intrahepatic portosystemic shunt in treatment of symptomatic chronic portal vein thrombosis

JINGJian,BAIXuming,GUXingshi,CHENGLong,YUANQiang,JINYong*
(DepartmentofInterventionalRadiology,theSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215004,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of improved transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) by ultrasound guided percutaneous portal vein puncture for treatment of symptomatic chronic portal vein thrombosis. Methods Totally 14 patients with symptomatic chronic portal vein thrombosis were enrolled, and the portal vein thrombosis were assessed by preoperative abdominal CT or MRI. All of them underwent improved TIPS with implantation of thrombolytic tube. Results The success rate of improved TIPS was 100%. The symptomatic abdominal pain and abdominal distention were significantly alleviated, portal vein flow showed patency and part thrombus were completely disappeared. Portal vein pressure decreased significantly in response to the therapy (before [30.36±1.78]mmHg [1 mmHg=0.133 kPa] vs after [19.00±3.55]mmHg,t=17.85,P<0.05) and the diameter improved significantly (before [16.07±2.06]mm vs after [13.36±2.24]mm,t=3.34,P<0.05)． Conclusion Improved TIPS for treatment of chronic portal vein thrombosis is a safe and feasible method.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Portal vein thrombosis; Portal hypertension

荆剑(1986—)，男，山西阳泉人，硕士，医师。研究方向：介入治疗。E-mail： bulma618@163.com

靳勇，苏州大学附属第二医院介入治疗科，215004。

E-mail： jyct@163.com

2016-08-25

2016-12-18

10.13929/j.1672-8475.201608034

R816; R543.6

A

1672-8475(2017)02-0069-05