经脐无辅助单孔腹腔镜胆囊切除术

蔡烈

摘要：目的 探讨经脐无辅助单孔腹腔镜胆囊切除术的优越性。方法 回顾性分析武汉市东西湖区人民医院2011年5月～2014年10月完成的27例经脐单孔腹腔镜胆囊切除（transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）患者的临床资料。手术方式为于脐上缘或脐下缘切开皮肤及皮下组织约20 mm长弧型切口，保持深部筋膜完整，建气腹成功后，于切口正中置入10 mm trocar，于两侧置入5 mm防漏气塑胶软管或trocar，利用单孔器械、弧形电钩或超声刀切除胆囊。结果 手术均获成功，手术时间45～120 min，无出血、胆漏、胆管损伤等并发症。结论 经脐部无辅助单孔腹腔镜胆囊切除术是安全的、可行的。

关键词：经脐；单孔；腹腔镜胆囊切除术

The Umbilical without Auxiliary Single-Arch Laparoscopic Cholecystectomy

CAI Lie

（Department of General Surgery，Dongxihu District People's Hospital，Wuhan 430040，Hubei，China）

Abstract：Objective To explore theumbilicus without auxiliary laparoscopic cholecystectomy through a transumbilical single incision. Methods The clinical data of 27 cases with single-arch laparoscopic cholecystectomy who were completed to the WuHan Dongxihu district people's hospital from May 2011 to October 2014 were retrospectively analyzed.operation method were that the skin and subcutaneous tissue around of umbilical edge or on the lower edga were cuted about 20mm long arc incision，keep the deep fascia intact，after pneumoperitoneum were built successfully，10mm trocar was piacemented on the center of the incision， 5mm plastic hose of prevented gas leakage or trocar was placemented on both sides，using single apparatus、electric arc hook or ultrasonic knife to remove the gallbladder.Results All surgery were successful，the operation was 45min～120min，no complications such as bleeding，bile leakage.Conclusion By the time without auxiliary single-arch laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible.

Key words：Transumbilicus；Single-incision； Laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）由于具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优点，已经取代传统开腹手术，成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”[1]。我院2011年5月～2014年10月完成的27例经脐无辅助单孔腹腔镜胆囊切除手术，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者27例，男9例，女18例，年龄21～43岁，平均年龄（35±2）岁。其中胆囊结石21例，胆囊息肉6例，全组患者均经B超、CT或MRI确诊。

1.2手术器械 storz 5mm 30°和10 mm 30°腹腔镜各一个，10 mm trocar一个，5 mm无气阀的塑胶软管2个，5 mm弧形电钩、弧形分离钳、直形抓钳各一把，柳叶刀可弯曲单孔器械。其余与常规腹腔镜器械相同。

1.3切口设置 经脐部做弧形切口约20 mm，切开皮肤和皮下组织，保持深部筋膜完整，于切口正中置入10 mm trocar，于两侧置入5 mm塑胶软管，10 mm trocar为观察孔，左侧缘5 mm塑胶软管为主操作孔，右侧缘5 mm塑胶软管为辅助操作孔，三孔不相通，三者之间呈三角形。

1.4方法 术前准备和麻醉方法同常规腹腔镜胆囊切除术。患者取头高脚低30°、左侧倾斜15°，传统体位或两腿分开皆可，术者立于患者左侧，将胆囊壶腹向左上方拉起，以电凝钩胆囊管处浆膜，胆囊三角前、后腹膜，用弧形分离钳分离出胆囊管，确认胆囊管、胆总管和肝总管三管关系无误后，距胆总管0.5 cm处用hem-o-lok夹夹闭胆囊管，远端再用hem-o-lok夹夹闭胆囊管，于两夹之间剪断胆囊管。再分离出胆囊动脉，用hem-o-lok夹夹闭后切断或直接用超声刀切断。向左上方推起胆囊管远端，自胆囊床逐步分离胆囊。

2 结果

手术均获成功，无中转开腹病例。手术时间45～120 min，无出血、胆漏、胆管损伤等并发症，术后2～3 d出院。

3 讨论

微创外科技术在临床中使用得越来越广泛，患者对微创的要求也越来越高。临床外科医生和器械制造商也充分发挥各自的想象力及智慧，在保证治疗效果的同时，最大限度地满足美容要求。我院腹腔镜胆囊切除术也经历了四孔法、三孔法、二孔法，并最终实现了单孔的突破。由于脐部是腹壁最薄弱的部位，因此经脐穿刺减轻了腹部的损伤，避免了肋缘下和剑突下腹壁肌肉的穿透伤，从而减轻了术后伤口的疼痛。所以单孔腹腔镜手术具有突出的微创性、美观性，减少了心理创伤，是一种有前途的新型技术[2]。1997年Navarra[3]等最早报道了经脐腹腔镜胆囊切除术。脐是身体上唯一与生俱来的疤痕且脐部上缘皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无疤痕手术的目的，其优点有：①手术创伤小；②患者术后恢复快；③住院时间短；④患者术后疼痛轻；⑤腹部切口疤痕小，美容效果好。尽管经自然腔道内鏡外科技术（natural oritice transumbilical endoscopic surgery，NOTES）[4]可以使体表完全无疤痕，但由于存在空腔脏器穿刺孔闭合困难，腹腔感染，技术难度高，手术风险大等问题，临床上未能广泛开展。所以经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是既美观又安全可行的手术方式。

本组病例均采用脐上或脐下2 cm弧形切口，于切口正中置入10 mm Trocar，两侧各置入一个5 mm Trocar，术者经过多例手术后，总结认为两侧Trocar置入时不要垂直进入，而是沿着筋膜层向上滑行5 mm左右，再穿刺进入腹腔，这样在操作时，腹腔外的器械就不会“打架”，有利于手术完成。置入操作器械后，首先用胆囊抓钳将胆囊哈氏袋提起向上推，显露胆囊后三角，因为光源与器械同轴，前三角术野显露较差，用电钩或超声刀解剖后三角，等后三角解剖出来，再将胆囊向右下牵拉，显露前三角，仔细分离出胆囊管和胆囊动脉，胆囊动脉可以用超声刀切断，也可以用可吸收夹钳夹后离断，5 mm 30°腹腔镜置换10 mm 30°腹腔镜，用腹腔镜施夹器处理胆囊管后，最后用电钩或超声刀顺逆结合游离胆囊床，完整切除胆囊，经10mm孔取出胆囊。本组27例均未用其他辅助装置。Cuesta等[5]则将一根直径1 mm的克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊，完成了10例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。印度学者Palanivelu等[6]报道了10例经肋弓下置入3 mm抓钳辅助的经脐腹腔镜胆囊切除术。程远等[7]用几根丝线于肋缘下穿入以悬吊胆囊完成胆囊切除术。

经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，但是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，特别是在使用常规腹腔镜器械时，造成了一系列操作上的困难。①三个Trocar之间的距离相对很小，操作时器械之间常常相互碰撞，影响抓钳对组织的牵拉和显露；②腹腔镜与操作器械之间夹角小，器械之间常常发生相互遮挡，影响视线，造成操作精准度下降；③直器械使得操作空间很狭小，干扰严重，容易造成对组织的误伤，增加了副损伤的风险。据Joseph等[8]对2626例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的最新研究显示，胆管损伤的发生率为0.72%。本组最初9例即用常规腹腔镜器械完成，难度相对较大。所以，我们在设置切口时，我们在脐上或脐下切一约2 cm弧形切口，于正中垂直穿刺置入10 mm Trocar，然后沿浅筋膜表面向上滑行约0.5 cm后再进入腹腔，这样就让三操作孔间距离相对拉开、成角，与腹腔镜操作孔不在同一水平面，有利于手术操作。另外，在选择单孔腹腔镜手术病例时，条件相对严格，如①患者本人有美容要求；②年龄相对较小，本组平均年龄35岁；③胆囊息肉；④无反复发作的胆囊结石。

为了满足经脐单孔腹腔镜手术的需要，各生产厂家研发了相应的手术器械，我们引进了柳叶刀医疗科技有限公司的可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀等，器械前端和手操作端有2个可旋转的关节，并且较常规腹腔镜器械明显加长，目的是多器械进入腹腔，增加了活动度，且器械变长，减少了相互间的干扰，大大增加了手术操作的灵活性和操作空间。为了便于器械的操作，单孔穿刺设备也在不断改进。张忠涛等[9]通过自行设计的连接有2个5 mm腹腔镜套管及1个10 mm腹腔镜套管所形成的三通道防漏气装置实施手术操作。朱江帆 等[10]使用取消末端密封装置的穿刺器。国外多采用TriPort、GelPort等[11-12]专门为单孔腹腔镜手术设计的多通道防漏气装置。本院使用的是2个5 mm的防漏气塑料软管从两侧置入，可以放入弯型的操作器械。这些器械的改进大大提高了经脐单孔腹腔镜手术的安全性和成功率。

经脐无辅助单孔腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、无明显手术疤痕等优点，是现阶段最具可行性的“No scar”技术[13]。我们认为随着腹腔镜器械的更新，手术医生技术水平的不断提高和规范，同时严格掌握单孔腹腔镜手术的病例筛选，经脐无辅助单孔腹腔镜胆囊切除术是安全的、可行的。

参考文献：

[1]Kreus F，Werner J，Gooszen H，et al.Randomized clinical trial of small-incision and laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic cholecystolithiasis[J].Arch surg，2008，143：371-377.

[2]王存川.脐孔在腹腔镜手术中的价值与应用[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：481.

[3]Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，1997，84（5）：695.

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[6]Palanivelu C，Rajan PS，Rangarajan M，et al.Transumbilical flexible endoscopic cholecystectomy in humans：first feasibility study using a hybrid technique[J].Endoscopy，2008，40（5）：428-431.

[7]程远，潘明新.单孔腹腔镜胆囊切除术及其新进展[J].广东医学，2011，32（3）：389-391.

[8] Joseph M，Phillips M R，Farrell T M，et al.Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate：a review and a word of caution[J].Ann Surg，2012，256（1）：1-6.

[9]张忠涛，韩威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（4）：314.

[10]朱江帆，胡海，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J].中国微创外科杂志，2008，8（1）：75-77.

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[12]Merchant AM，Michael W，Cook BC，et al.Transumbilical gelport access technique performing single insion laparoscopic surgery（SILS）[J].Gastrointest Surg，2009，13（1）：159-162.

[13]周曉娜，张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望[J] .中国实用外科杂志，2009，29（1）：42-43.

编辑/翟辰万