不分离离断胆囊动脉主干左侧入路腹腔镜下胆囊切除的临床效果观察

熊美雪

[摘要]目的 探讨不分离离断胆囊动脉主干左侧入路腹腔镜下胆囊切除的临床效果。方法 选择2011年3月～2015年6月共青城市人民医院收治的胆囊结石患者80例，按照随机数字法分为两组，每组各40例。对照组实施常规手术，观察组实施不分离离断胆囊动脉主干左侧入路腹腔镜下胆囊切除术。观察两组患者围术期情况；比较两组患者手术相关情况、术后并发症发生情况及术后恢复情况。结果 观察组分离胆囊时间及手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）；观察组术后并发症总发生率低于对照组，术后肛门排气时间及术后下床时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 针对结石性胆囊炎患者实施不分离离断胆囊动脉主干腹腔镜下胆囊切除，能有效缩短手术时间，减少术中及术后出血及术后并发症的发生，促进患者术后恢复。

[关键词]不分离离断胆囊动脉主干；腹腔镜；胆囊切除

[中图分类号] R657.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0027-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy.Methods Eighty patients with gallstone from March 2011 to June 2015 in Gongqingcheng People′s Hospital were selected and divided into two group according to the random number method，with 40 cases in each group.The control group was implemented with conventional surgery，the observation group was given the operation that regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy.Perioperative condition of patients in the two groups was observed；conditions of surgery-related，postoperative complications，postoperative recovery of patients in the two groups were compared.Results Time of isolated gallbladder and operation in the observation group was shorter than the control group，intraoperative blood loss was less than the control group，the differences were statistically significant （P<0.01）；the total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than the control group，the anal exhaust time and the time of getting out of bed in the observation group were earlier than the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）；the time of postoperation hospital stay in the observation group was less than the control group，the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion Regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy can effectively short the operation time，reduce intraoperative and postoperative bleeding，and postoperative complications，promote postoperative recovery of patients with calculous cholecystitis.

[Key words]Regardless cystic artery；Laparoscopic；Cholecystectomy

腹腔鏡胆囊切除术术中结扎胆囊动脉时需要将胆囊三角钝性分离，辨别胆总管、胆囊管以及肝总管[1-2]，同时了解胆囊动脉走行，作为腹腔镜下胆囊切除术最关键亦是难度最大的步骤，一旦遇到解剖变异者将显著增加手术操作难度甚至导致术后并发症的发生。对于胆囊动脉的处理[3]，如盲目结扎胆囊动脉则有可能导致胆囊动脉损伤而出血。以往研究证实[4-5]，对于腹腔镜胆囊切除困难而中转开腹的患者，有接近60%的患者为术中胆囊动脉的损伤所致。故术中如何有效避免损伤胆囊动脉，对于提高手术质量、增加手术安全性具有重要价值[6]。本研究探讨了不分离离断胆囊动脉主干左侧入路腹腔镜下胆囊切除术在老年急性结石性胆囊炎患者中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年3月～2015年6月江西省共青城市人民医院收治的胆囊结石患者80例，所有患者均经术前超声检查诊断，并均实施手术治疗后确诊。纳入标准：①年龄60～80岁，且入院后均确诊合并心脑血管疾病或心脑血管疾病相关危险因素者；②知情同意者。排除标准：①血小板功能异常，存在明显凝血功能障碍者；②药物过敏者；③有精神疾病史及腹部手术史者。采用随机数字法将患者分为两组，每组各40例。观察组男11例，女29例；年齡60～80岁，平均（71.1±2.3）岁；病程1～30年，平均（5.1±2.3）年；合并症：高血压病33例，糖尿病35例，高甘油三酯血症31例，慢性阻塞性肺疾病35例。对照组男10例，女30例；年龄60～80岁，平均（71.0±2.3）岁；病程1～30年，平均（5.2±2.4）年；合并症：高血压病34例，糖尿病34例，高甘油三酯血症30例，慢性阻塞性肺疾病33例。两组性别、年龄、病程及合并症比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

对照组实施常规手术，行3孔法腹腔镜下胆囊切除术，术中顺行钝性切除胆囊。观察组实施不分离离断胆囊动脉主干左侧入路腹腔镜下胆囊切除术。术前留置胃管与尿管，于气管插管全身麻醉下，采用3孔法进行手术操作。患者取头高脚低左侧倾斜约30°的体位，术中二氧化碳气腹控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。首先于胆囊三角部位使用超声刀进行钝性分离，解剖分离出胆囊管走形，并于胆囊侧使用4号丝线对胆囊管进行妥善结扎。然后使用钛夹结扎胆囊管胆总管侧，选择钛夹与结扎线之间位置，使用超声刀离断胆囊管，并通过适当张力牵引，将胆囊壶腹部提高，术中使用腹腔镜下扁钳提出胆囊，并配合左右摆动对胆囊进行钝性分离，分离胆囊时注意仔细辨认胆囊动脉主干，最后紧贴胆囊壁肌层用超声刀行钝性分离，对于胆囊动脉浅支与深支所发出的分支，选择胆囊动脉主干2～3 cm平面凝断胆囊动脉浅支次主干，进而将胆囊完全游离并切除。

1.3观察指标及评价方法

统计观察两组患者的围术期情况；比较两组患者的手术相关情况、术后并发症发生情况及术后恢复情况。分离胆囊时间指手术开始处理胆囊，到胆囊完全与胆囊床游离；手术时间指建立气腹开始至对3个腹部穿刺鞘卡孔缝合并覆盖敷料的时间；术中出血采用承重法进行；术后肛门排气时间与术后下床时间均以患者术后送回病房的时间为起点进行计算；术后住院时间则以患者手术当日设定为术后住院第1天。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术相关情况比较

观察组分离胆囊时间及手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2两组术后并发症发生情况比较

观察组发生术后出血、胆漏及伤口感染发生例数均少于对照组，观察组术后并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组术后恢复情况比较

观察组术后肛门排气时间及术后下床时间均早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）（表3）。

3讨论

目前，胆囊结石治疗上首选胆囊切除术[7-8]，且随着内镜微创技术的发展，腹腔镜下胆囊切除术已经十分成熟[9]。但鉴于胆囊动脉的特殊解剖位置，其位于胆囊三角深部甚至完全隐藏于胆囊管后方[10]，或与胆囊管后壁紧密粘连[11]，此时如果患者胆囊管相对纤细，很容易被误认为胆囊管而被一同夹闭后离断，但动脉弹性优于胆囊管，可能于术后回缩至肝十二指肠韧带深部，导致术后出血以及术中止血困难[12]。故腹腔镜胆囊手术时胆囊动脉异常出血是导致中转开腹的主要原因[13-14]。本研究从以往针对直径较小的胆囊动脉使用电凝刀处理后未见出血的临床经验出发，采用不分离离断胆囊动脉主干左侧入路腹腔镜下胆囊切除术，术中无需结扎与断离胆囊动脉主干，其手术操作更为简单，有效地减少或避免针对胆囊动脉主干于胆囊三角部位操作的风险，从而显著降低相关并发症的发生率。

本研究对两组患者手术相关情况进行比较后发现，观察组分离胆囊时间及手术时间均短于对照组，术中出血少于对照组。提示实施不分离离断胆囊动脉主干相关操作能显著缩短手术时间，减少术中出血，与梁朝阳等[15]的研究结果一致。究其原因可能为实施不分离离断胆囊动脉主干手术操作对胆囊动脉进行处理时，将操作部位远离了胆囊三角，紧贴胆囊体的位置，同时避免了对胆囊动脉主干的处理，选择对主干分支及次主干进行处理，减少了因手术操作导致的胆囊动脉主干损伤，以及因断离胆囊动脉分支时出现的血管回缩而导致的出血[16]；且针对分支进行处理，减少了手术操作难度，缩短了手术时间。腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症为出血和伤口感染，而最严重的并发症为胆漏，本研究则主要统计了以上3种术后并发症，结果发现观察组并发症的总发生率显著低于对照组，与李卓[17]研究结果一致。证实实施不分离离断胆囊动脉主干相关操作，对于减少术后出血、胆漏及伤口感染的发生有重要价值。究其原因可能为不分离离断胆囊动脉主干的手术操作是由胆囊三角起始部开始对胆囊动脉的浅、深支进行分离后离断，远离胆囊三角危险部位，且离断平面位于胆囊三角以上2～3 cm，该处血管分布相对较细，加之使用超声刀处理后有效地断离了血管，并形成组织结痂进而显著减少了术后出血的发生。同时此部位远离肝门，无重要管道走行，故发生术中误伤胆道的可能性显著降低，且手术时间缩短，因此有利于减少术后感染的发生。本研究对两组患者术后恢复情况进行比较后发现，观察组术后肛门排气时间及术后下床时间均早于对照组，住院时间少于对照组，与柳己海等[18]研究结果相一致，从而进一步证实了实施不分离离断胆囊动脉主干相关操作更有利于患者术后恢复，缩短住院时间。

综上所述，针对结石性胆囊炎患者实施不分离离断胆囊动脉主干腹腔镜下胆囊切除，能有效缩短手术时间，减少术中、术后出血及术后并发症的发生，促进患者术后恢复。

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（收稿日期：2016-08-04 本文编辑：任 念）