不同手术入路治疗粗隆间骨折对软组织损伤的比较

樊建平　吴炳华　陈满华

摘要：目的 分析比较改良髋关节前外侧C形入路（A组）与髋关节外侧入路（B组）治疗股骨粗隆间骨折对肌肉软组织创伤的血清标记物的异同。方法 对40例股骨粗隆间骨折患者行切开复位DHS内固定，分别采用髋关节前外侧C形入路与髋关节外侧入路，各20例。测量两者术前、术后、即刻，以及术后1、2、4 d肌酸激酶、C反应蛋白表达水平；测量两者术中切口长度、出血量、手术时间、以及术中透视次数。结果 术前两组间一般资料无统计学差异，两组切口长度、术中出血量无统计学差异，A组手术时间、术中透视次数显著少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术前术后肌酸激酶、C反应蛋白无统计学差异，另外，两组术前术后的血红蛋白与红细胞压积均无统计学差异。结论 两组间生化标记物数值无统计学差异，这提示我们应用c形入路与外侧入路对软组织损伤程度无明显差异。但A组可以缩短手术时间以及术中透视次数，值得在临床中推广。

关键词：粗隆间骨折；手术入路；DHS

粗隆间骨折是老年人常见的一种骨折，目前公认的治疗方法为手术治疗。粗隆间骨折的常规切口为髋外侧切口，为了更好的显路粗隆及股骨颈，我们采用改良髋前外侧c形入路，通过测量生物学标记物的异同来判断比较两种入路对肌肉损伤，从而为粗隆间骨折选择合适的手术入路提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 改良髋关节前外侧C形入路（A组）：20例；年龄62～89 岁，平均74.5 岁。骨折原因：跌倒14例，车祸伤1例，其他原因5例。骨折按AO/ASIF分型[1]：31.A1.1型4例，31.A1.2型7例，31.A1.3型3例，31.A2.1型3例，31.A2.2型1例，31.A2.3型2例，髋关节外侧入路（B组）：20例；年龄60～90岁，平均72.5 岁。骨折原因：跌倒12 例，车祸伤2例，其他伤6例。骨折按AO/ASIF分型：31.A1.1型3例，31.A1.2型6例，31.A1.3型4例，31.A2.1型4例，31.A2.2型2例， 31.A2.3型1例，纳入标准：均为单侧新鲜闭合性骨折，为该部位首次骨折；无影响血清标记物的疾病；能够耐受麻醉选择动力髋治疗。排除标准：有感染，病理性骨折（如骨巨细胞瘤、骨纤维瘤、骨囊肿等），不愿意参加本研究者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1髋外侧入路 先定位股骨粗隆，以股骨粗隆顶点为中心平行股骨股骨，做股外侧切口，长约14 cm，依次切开皮肤脂肪组织及阔筋膜，显露股外侧肌，切断部分股外侧肌在粗隆部的止点，沿股外侧肌外沿钝性分离，显露股骨粗隆定点以及部分股骨，在股骨粗隆下方2 cm进针，安照股骨颈干角127°和前倾角10°～15°钻入导针，术中C 臂透视，直至导针位置满意后，再依次开孔、测深；然后沿导针植入DHS 螺钉以板，透视满意后，依次关闭切口。

1.2.2经改良的髋前外侧c形入路 在髂前上棘外侧和远端6 cm开始，弯向远端和大转子顶点，通过大转子达转子间线远端8 cm，长约12 cm，整个切口呈c形，切开皮肤、皮下组织，切开大转子表面的深筋膜并远端延伸与切口长度一致，确定臀中肌和阔筋膜张肌分界，切开阔筋膜，钝性分离阔筋膜张肌及臀中肌，切开部分关节囊显露股骨颈。在股外侧肌与股骨界面插入Hohmann拉钩，将股外侧肌牵向外侧，显露骨折处和股骨近端外侧骨面。直视下行骨折复位，再安装常规方法行DHS钢板固定骨折，透视满意后，依次关闭切口。

1.3数据收集 测量两者术前、术后即刻、术后第1，2，4 d肌酸激酶、C反应蛋白的数值。记录手术时间以及术中透视次数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料组间比较采用χ2检验及确切概率法；组间比较采用独立样本t检验；P<0.05为有统计学意义。

2 结果

术前比较两组患者一般资料，见表1。两组间无统计学差异，两者骨折类型分布，见表2。两者骨折类型分布无统计学差异。术后两者，肌酸激酶及c反应蛋白变化，见表3和表4。术中情况比较，见表5。

3 讨论

股骨粗隆间骨折常用的手术切口为股骨外侧切口，但此切口的缺点为不能充分显露骨折部位，特别是股骨颈基底部骨折，为克服此缺点，我们设计一种新的手术入路，即髋前外侧c形入路，此入路可以显露骨折部位，可以直视下行骨折复位以及直视下行螺钉内固定，这样可以很好的减少术中复位及透视时间。有研究显示，粗隆间骨折及手术后肌酸激酶、c反应蛋白细胞因子升高，并且分析这些血清标记物变化与手术切口长度、手术入路与手术时间之间的关系[2]。为了评价两种手术入路对软组织损伤的严重程度，我们通过测量肌酸激酶以及c反应蛋白在术前手术后水平变化来客观的评价手术入路对肌肉创伤。因为在本研究中，患者住院最短时间为4 d，故而，我们设计的测量时间为术后4 d。肌酸激酶水平的变化是评价手术入路和切口长度对肌肉损伤的有效指 标[3]，所以从理论上讲，微创能够减少术中对肌肉软组织的损伤，同时能够降低手术后肌酸激酶水平。在本研究中，两种手术入路在术前术后各时间点上，肌酸激酶的变化均无统计学差异，在股骨外侧入路，手术后，肌酸激酶水平较髋前外侧c形入路升高，可能为术中部分切断股外侧肌以及术中对外侧肌的牵拉损伤有关；C反应蛋白是评价术中软组织损伤以及术后炎性反应的敏感指标[4]。因为在我们两组患者术后均无出现切口感染，故而术中软组织损伤是术后c反应蛋白升高的一个独立因素。虽然两组患者在手术后c反应蛋白的变化无统计学差异，但股骨外侧切口术后c反应蛋白数值较髋前外侧切口要偏高，可能与我们病例数量少有关。总之，在相同条件下，两组手术入路顯示了相同的血清标记物变化模式，并且，两组间肌酸激酶及c反应蛋白在术后任何时间点均无统计学差异，这提示我们两组手术入路对软组织损伤相同。这与国外学者研究结果相似[6]。

虽然两者在软组织损伤有相同，但通过对手术时间及术中c臂机透视次数作统计比较显示，髋前外侧c形组在手术时间及术中透视时间明显少于股骨外侧组，这是因为股骨外侧直切口对DHS主钉实行“盲打”，增加了术中C臂机透视次数，相应地延长了手术时间； 而髋前外侧C形入路充分显露骨折端及股骨颈基地部，对骨折复位以及DHS主钉植入可以在直视下进行，减少了术中透视次数，相应地减少了手术时间。降低了手术风险[7]。由此，我们认为，在两组手术入路对软组织损伤程度无统计学差异的基础上，髋前外侧c形入路在手术时间及术中透视上明显优于髋外侧入路，减少了手术并发症，是值得推荐使用。

本研究仍然有不足之处，首先，本研究临床病例数相对较少，测量结果有可能产生偏差，我们还需要临床大量病例研究。其次，软组织损伤程度不可能完全通过血清标记物来显示，尽管我们排除了可能引起偏差的因素，但其他因素也可能影响血清标记物水平。

参考文献：

[1]Schipper IB， Steyerberg EW， Castelein RM， et al.Reliability of the AO/ASIF classification for pertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Scand，2001，72：36-41.

[2]Kazmi SS， Stranden E， Kroese AJ， et al.Pro-inflammatory interleukins in patients operated on for proximal femur fracture[J].Scand J Clin Lab Invest ，2010，70（3）：158-163.

[3]Suzuki K， Kawachi S， Sakai H， et al： Miniincision total hip arthroplasty： a quantitative assessment of laboratory data and clinical outcomes[J]. J Orthop Sci，2004，9： 571-575.

[4]Shen H， Zhang N， Zhang X， et al.C-reactive protein levels after 4 types of arthroplasty[J].Acta Orthop，2009，80：330-333.

[5]Stenner E， Gianoli E， Biasioli B， et al.Muscular damage and intravascular haemolysis during an 18 hour subterranean exploration in a cave of 700 m depth[J].Br J Sports Med，2006，40： 235 -238.

[6] Kim KT， Lee SH， Suk KS， et al.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine （Phila Pa 1976） ，2006，31（6）：712-716.

[7]戴閩，聂涛，李明军，等.改良股骨外侧入路治疗股骨转子间骨折134例[J].中华创伤杂志，2010，26（7）：612-614.

编辑/罗茗柯