直肠粘膜柱状缝扎术加pph治疗直肠内脱垂型排便障碍的临床分析

王俊清

摘要：我们用直肠粘膜柱状缝扎术加pph术治疗直肠内脱垂型排便障碍取得了较好的临床效果，该方法具有操作简单，方便，费用低廉，疗效好，便于推广的特点。

关键词：直肠内脱垂；直肠粘膜柱状缝扎术；pph术

1 直肠内脱垂的认识

直肠内脱垂也被称为“直肠内套叠”，患者的部分乙状结肠及上段直肠全层套入直肠壶腹内，是一种临床上并不常见的现象，患者的临床症状主要表现为排便困难，排便不尽感，肛门堵塞感，用力越大阻塞感越重。有的患者在排便时不能自然进行排出，还需要用手指插入肛门把下垂的直肠黏膜推回去协助排便。这样的情况下，许多患者往往会出现下腹与骶部的疼痛，严重的还有可能出现血便的情况。由于直肠内脱垂在早期的症状并不十分明显，很容易被患者所忽略。而晚期时情况较为严重，尤其是女性患者，在直肠内脱垂晚期，很可能会出现阴部神经受损的情况，进而导致失禁，严重应许患者的日常生活。

关于直肠内脱垂的发病机制也较多，临床上尚无准确的定论。通常情况下，直肠内脱垂患者的直肠冗长，是发生该病的必备条件。同时，如果患者多次用力排便，使得直肠粘膜受到粪便等的力量而向远端牵拉，粘膜发生移位，也可能会引起直肠内脱垂的情况。此外，对于部分女性患者，在出现直肠内脱垂时，也会伴随有子宫脱垂、子宫后倒、盆地脱垂的情况，可以作为观察的重点。

直肠内脱垂可发生在任何年龄，以儿童和老年人多见，并且女性患者多于男性患者（这是因为女性本身肌肉的力量就弱于男性的肌肉力量，如腹肌力量；并且女性直肠前壁正是其阴道后壁，此处相对薄弱，排便时粪便进入直肠后又正好向前冲击此壁，时间一长，使直肠前壁劳损而松弛，所以发生直肠黏膜内脱垂的现象要多于男性）。根據脱垂的程度，临床上通常将直肠内脱垂分为部分性脱垂和完全性脱垂两种，其中，部分性脱垂是指直肠下端黏膜与肌层分离，且向下移位形成皱襞，因此，部分性脱垂又称黏膜脱垂或不完全脱垂，其脱出组织较少，长度为2～5 cm，可以是部分黏膜或全圈黏膜下脱，可呈放射状排列，脱垂部分为两层黏膜，与肛门之间无沟状隙；完全性脱垂是指直肠全层脱出，严重时直肠和肛管均翻出肛门外，脱出组织多，长度常超过10 cm，形状呈宝塔状，黏膜皱襞呈环状排列，脱垂部分为两层折叠的肠壁组织，成人大多是完全脱垂，女性较多，常伴有肛门功能不良。

导致直肠内脱垂的原因也较多，一般来说，当直肠与周围结构间的固定松弛与直肠的粘膜下层较松弛时；在直立位下，因腹泻的向下蠕动和便秘时粪便向下的摩擦力，均可使直肠粘膜或全层向远侧肠腔折叠。排便反射时本身有向肛管脱垂的动作，便后复位反射可使其恢复。若长期地过度用力挣便，则可以使这反射恢复延迟，最终而形成内脱垂；妇女的分娩也是内脱垂的重要因素。内脱垂到一定程度，就可造成大便排出障碍；刺激结直肠而引起分泌的增加而增加便次，有粘液；粘液多溢出肛门，引起肛周瘙痒湿疹。长期挣便和多次的分娩，可致盆底腹膜下降而形成各类盆底疝，子宫下降及后位以及膀胱下降脱垂而形成阴道前膨出，造成张力性尿失禁。最终形成全盆底脱垂。

2 直肠内脱垂的检查方法

直肠内脱垂早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出，便后可自行缩回。随着病情的发展，因肛提肌及肛管括约肌缺乏收缩力，则需用手帮助回复。严重者在咳嗽，喷嚏，用力或行走时亦可脱出，且不易回复。如未能及时复位，脱垂肠段可发生水肿，绞窄，甚至有坏死的危险。此外常有大便排不尽与肛门部下坠，酸胀感，有的可出现下腹胀痛，尿频等现象。嵌顿时疼痛剧烈。许多患者由于在早期没有及时对疾病进行检查治疗，导致病情不断加重，最终发展成了完全脱垂的情况，对患者的身体造成较大的影响。因此，做好直肠内脱垂是非常有必要的，关于直肠内脱垂的检查方法主要有四种：直肠指诊、影像学检查、内镜检查以及纲常直肠压力测定。

2.1直肠指诊 直肠指诊室一种临床上应用较广且诊断准确率较高的检查方法，也是最基本和最重要的检查方法。首先，在进行诊断前，先对患者的肛门周围进行检查，观察有无肛门周围感染、肛裂及肛瘘等情况，然后戴好手套，在食指和肛门部位涂些润滑油，将食指伸入直肠内的检查，用食指触及肛门周围有的情况，一般来说，直肠内脱垂患者可触及直肠壶腹部黏膜折叠堆积，柔软光滑。在整个检查的过程中，动作要轻柔，可以建议患者张口呼吸以减少肛门的紧张。

2.2影像学检查 影像学检查能够直接观察到患者的情况，通过排粪造影（通过向患者直肠注入造影剂，对患者"排便"时肛管直肠部位进行动、静态结合观察的检查方法）来对患者的症状进行准确的分析。直肠内脱垂患者的典型表现是直肠侧位片见黏膜脱垂呈漏斗状影像，部分患者有骶骨直肠分离现象。

2.3内镜检查 内镜检查中可以观察到患者直肠内有溃疡、糜烂、黏膜红斑或水肿的情况，在检查当天，叮嘱患者要检查当天禁食早餐，中餐推迟至12点以后进干食；防止插管时呕吐和影响检查所见，检查前还要排空大小便。并且在检查当日需做好肠道准备，以排出无粪质清水样便为好。临床上通常通过内镜检查来对患者的病情进行确诊。

2.4肛管直肠压力测定 学者Choi等在研究中发现，可以通过肛管直肠压力测定来对患者的病情进行诊断。通过案例分析可知，患有直肠内脱垂的患者，其肛管静息压、收缩压、直肠容量相较于正常人会有显著的见地，在诊断时可以作为重要的参考标准。

3 直肠内脱垂的治疗

直肠内脱垂的出现给许多患者造成了非常大的影响，临床上治疗直肠内脱垂的方法主要有经肛门缝合术、注射疗法、多点胶圈套扎术、经会阴部手术改良黏膜环切肠肌折叠术（Delorme术）等。比如，经肛门缝合术，是在直肠后壁分别用肠线对松弛的直肠黏膜纵行连续缝合，通过缝合的方式来对患者的脱垂进行消除。一般来说，缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况，临床上缝合7～9 cm即可。这种治疗方式的较为快捷简便，但也存在有一定的风险，可能会导致治疗不彻底。在进行手术前2～3 h，要用肥皂水进行灌肠。术后术后禁食，胃肠减压，静脉输液，维持水及电解质平衡。术后监测血压、脉搏、呼吸，必要时给予输血及氧气吸入。密切关注患者的情况。现将直肠内脱垂治疗的国内外研究报道回顾如下：

3.1中医疗法治疗直肠内脱垂 中西医在治疗直肠内脱垂中均有较好的疗效，不论是中医还是西医，在治疗的过程中，都非常重视对复发率和并发症的控制。而在近年来，关于直肠内脱垂的研究一直医学中的重点，在诊断、治疗方面都有许多学者进行了大量的实验探究，目前，西医中最常用的治疗方法有药物治疗、手术治疗、介入治疗等。中医也能够通过辩证分析来进行针对性的治疗。中医通常将直肠内脱垂分为虚证和实证两种。虚证患者主要表现为排便困难，排便不尽及肛门阻塞感，且用力越大，阻塞越重，面黄身倦、形体消瘦，少气懒言，乏力，舌质淡红、舌体胖、边有齿痕、苔少，脉沉细等情况；实证患者则是排便困难，排便不尽及肛门阻塞感，且用力越大，阻塞越重，形体消瘦，面赤身热，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医在治疗虚证时，使用补中益气汤（主要成分黄芪，甘草，人参，当归，陈皮，升麻，柴胡等）来进行治疗。在治疗实证时则多是使用黄连解毒汤（主要成分黄连，黄芩，黄柏，栀子等）来治疗。同时，中医的“针灸”在治疗直肠内脱垂中也有较好的疗效，主要是取长强、百会、足三里、承山等穴，来对其进行强刺激或电针刺激。

中医在治疗直肠内脱垂中，能够从调理患者气血的角度出发，先对将患者的淤阻情况进行改善，让患者的经脉、气血的疏通，再补充患者的身体元气，保障在治疗的过程中不会伤害到患者的身体，然后在对患者进行养阴、补肾、解毒等，虽然中医在治疗直肠内脱垂中的方法有很多，但万变不离其宗，都是从活血化瘀、固本培元的角度来进行治疗的。中医作为我国的传统医学，在治疗疾病时不像西药那样起效快速，但能够从疾病的根源上进行调节，让患者的身体能够真正得到调理，并将疾病更好的控制住，达到标本兼治的效果。

3.2西医手术治疗直肠内脱垂

3.2.1多点胶圈套扎术 多点胶圈套扎术是在患者的齿线上套叠处做每行套扎1～3处，一般来说，一共3行，最多套扎9处，以去除部分套叠的黏膜。学者王来根、王元和、施靖华等在《内痔及直肠粘膜脱垂胶圈套扎1850例报告》一文中，对使用套扎治疗的1850例内痔及直肠粘膜脱垂患者的病历资料进行回顾性分析。根据观察的结果，采用多点胶圈套扎术来治疗内痔及直肠粘膜脱垂具有较好的临床效果，能够快速缓解患者的痛苦，但在进行手术时还要注意，如果患者有栓塞、感染等情况，是不可进行手术的。进行了多点胶圈套扎术的患者容易在术后出现出血、肛周皮肤红肿、腹膜后感染等并发症，因此，在手术后以帝国要对患者进行密切的观察，避免患者在围手术期出现严重并发症而影响了 治疗的效果。

3.2.2经会阴部手术改良黏膜环切肠肌折叠术（Delorme术） Delorme术应用在治疗直肠内脱垂中的研究也较多，Delorme术不仅能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜（4～10 cm），还可同时修补直肠前突及切除内痔，通常情况下，患者如果合并有结肠慢传输型便秘、腹泻及肠脱垂、乙状结肠疝、乙状结肠套叠、肛门肌综合征等病症，就不适宜采用Delorme术来进行治疗。手术的要求也较高，整个操作一定要细致，才能够保障治疗的效果。Delorme术比较适用于长型内套叠（4～6cm）的患者。刘妍芳，郭东来，张谦等在《Delorme手术治疗21例完全性直肠脱垂的效果观察》一文的研究中，对21例行Delorme手术的完全性直肠脱垂患者的病历资料进行回顾性分析。根据观察的结果，21例患者均采用Delorme手术来进行治疗，病情得到了明显改善的患者有15例，占71.43%，患者在术后有出现便秘等并发症。整体的治疗效果较为理想，但有4例患者出现了复发的情况，预防病情的复发可以作为进一步研究的重点。

3.2.3改良Delorme术 改良Delorme术在手术方法对Delorme术进行了改善，更好的降低了患者的复发率和并发症的发生情况。关于改良Delorme术的临床应用也受到了较多的关注。学者胡明、郑若、曾晓玲在《改良Delorme手术治疗成人完全性直肠脱垂30例体会》一文中，对30例直肠脱垂患者采用改良Delorme手术的治疗效果进行了回顾性分析。根据观察的结果，该组患者的病情均得到了较好的改善，缓解了患者的病痛困扰。而且，30例患者中，仅有2例出现了并发症的情况（1例粘膜下血管畸形，1例急性嵌顿），改良Delorme术的治疗效果理想，并且整个手术操作较为方便，不会有较大的切口，治疗的安全性和可行性较高。

综合大量学者的研究可知，中西医在治疗直肠内脱垂上均有较好的成就，适应的具体症状也有所不同，因此，在治疗时，要根据患者的具体病症和疾病情况来选择治疗方式，提升治疗有效率的同时，注意预防并发症的出现，并且做好对患者的跟踪随访，观察患者的康复情况，定期检查，避免患者的病情复发。在日常生活中也要对患者进行指导，比如要注意饮食，多吃清淡的食物，少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等不消化激性食物，多食水果、蔬菜和纤维性食物，多饮水，尤其是香蕉、蜂蜜类润肠通便食物，积极配合治疗，彻底清除病根。

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编辑/肖慧