经内镜组织胶注射联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张的疗效观察

毕小刚,周文雄,沈鹏臻,张 艳,袁 珂,毛淑兰,黄纯秀

(自贡市第四人民医院消化科，四川 自贡 643000)

肝硬化导致的食管、胃底静脉曲张出血是临床上常见的危重症。肝硬化死亡患者的30%～35%是因为消化道出血。40%～70%的静脉曲张出血患者死于首次出血[1]。近年来随着内镜止血技术的应用，肝硬化上消化道出血的死亡率有所减低[2]。临床上对于同时出现的食管、胃底静脉曲张的处理较为棘手，为此，我院采用胃底曲张静脉组织胶注射联合食管曲张静脉套扎对36例肝硬化上消化道出血住院患者进行内镜治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自贡市第四人民医院消化科自2013-10—2015-10间入院的肝硬化门脉高压并上消化道出血的患者36例，经胃镜确诊为胃食管静脉曲张性出血。诊断依据：(1)曲张静脉上见活动性出血或涌血；(2)有白色的乳头状隆起或血凝块附着在曲张静脉上；(3)除了曲张静脉的存在而无其他潜在出血可能[1]。

36例患者中，男25例，女11例，年龄27～80岁，平均年龄58.2岁。均为肝硬化失代偿期，其中肝炎性肝硬化27例，酒精性肝硬化6例，其他原因肝硬化3例，肝功能按Child-Pugh分级，A级8例、B级22例、C级6例，食管静脉曲张分级均为重度。21例患者胃底曲张静脉位置为Le,g，其余位置为Le,Lgf；危险因素达到Rf2的有12例，其余均为Rf1；自径为D0.5～D2.5。本组患者均因上消化道出血入院，具备镜下治疗指征，其中4例接受急诊治疗，其余均为择期治疗。

1.2 器械与方法

(1)器械：日本Olympus GIF-260型胃镜，国产天医牌多连发静脉套扎器，人体组织胶(α氰基丙烯酸烷基酯，北京瞬康医用胶有限公司，每支0.5 mL)，陕西天宇制药产聚桂醇(10 mL/支)，注射针Olympus NM-200 L-0423。

(2)治疗方法：术前均已履行告知义务并签署相关知情同意书。所有病例均行无痛苦胃镜下操作，术中先常规行胃镜检查，明确食管与胃底静脉曲张程度；然后选取胃底曲张静脉，以静脉内注射为主的方法注射药物，进针前先于注射针内注满聚桂醇，注射部位为胃底曲张静脉团或胃底曲张静脉破裂处，每点先注射聚桂醇2～4 mL，再快速注组织胶0.5～1.5 mL，然后再注射聚桂醇2～3 mL，注射完成后立即将针尖退回针鞘内，用针鞘前端在注射点压迫，无渗漏后退针，分点多次注射，注射组织胶1～4点，平均1.6mL直至曲张静脉变硬后退镜，其间若注射针出现堵塞，立即更换新的注射针再继续进行治疗。最后安装多连发套扎器，再次进镜，自贲门齿状线部位选取食管曲张静脉自下而上呈螺旋式上升进行套扎，每例患者套扎点数4～12环，平均6点，直至无明确曲张静脉，观察食管无活动出血后退镜。术后常规使用生长抑素、质子泵抑制剂及抗生素预防感染等，并禁食24～48 h，然后予温流质饮食。记录术后72 h和7 d再出血率。

1.3 观察指标

术后1～3个月复查胃镜，观察曲张静脉变化情况，若食管曲张静脉仍中度以上，胃底曲张静脉仍质软，则追加治疗。记录再出血率及生存状况，记录随访期间不良反应和并发症发生情况。

1.4 疗效判定标准

参照消化内镜学会2009年消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案，作为跟踪随访或者是否继续治疗的标准。(1)食管静脉曲张显效：重度降为中度以下，同时红色征消失；有效：重度降为中度以下，或仅红色征消失。(2)胃底静脉曲张显效：团状或结节状变为条索状并缩小>50%或消失，并红色征消失；有效：胃底静脉曲张有所缩小，但不足50%，伴或不伴红色征[3-4]。

2 结果

所有患者胃镜检查同时均施行套扎加注射组织胶治疗，术后1个月时，32例追加食管曲张静脉套扎术，8例追加胃底曲张静脉注射术。其中术后72h无1例再出血，1例第一次治疗后7d再出血，经保守治疗缓解。术后9例患者诉胸痛，7例诉上腹不适，予简单镇痛处理，均缓解，2例出现高热、血象增高(1例血培养细菌阳性)，经加强抗感染及对症处理后缓解，全组未见异位栓塞及穿孔等严重并发症。早期再出血率为2.8%，早期不良反应发生率为50.0%。

2例术后1个月、6个月时再次出血，经内镜治疗停止，继续随访，1例术后11个月时再次出血，患者不愿内镜治疗，经内科治疗缓解出院，再出血发生率为8.3%。

术后1～3个月时36例患者复查胃镜结果显示，16例食管静脉曲张治疗显效，占44.4%(其中10例由重度降至中度，红色征消失，6例降至轻度)，另有11例治疗有效，占30.6%，总有效率为75.0%；10例胃底静脉曲张治疗显效，占27.8%(静脉明显缩小>50%，且无红色征)，另有13例治疗有效，占36.1%，总有效率为63.9%。

本组随访9～32个月，平均随访17个月，4例术后1个月镜下可见排胶溃疡形成，用活检钳清除溃疡底部胶块，2例溃疡面有少许渗血予无水酒精冲洗后停止，予质子泵抑制剂和黏膜保护剂治疗，第8周复查示溃疡消失。无食管狭窄及胃食管反流病发生，随访过程中未出现消化道出血相关死亡病例，有2例死于肝硬化及其他并发症(如肝性脑病、肝癌等)。

3 讨论

经EVL治疗食管静脉曲张对控制急性出血、预防再次出血及曲张静脉消失等方面均有较大作用，但对于同时合并明显的胃底静脉曲张者不适用[5]。门静脉高压患者中胃静脉曲张的发生率大约为20%，肝硬化患者所有上消化道出血的大约5 %～10 %来自于胃静脉曲张，胃静脉曲张首次出血后的出血相关死亡率大约为20%[1]。组织胶是一种快速固化的水溶性制剂，静脉注射后与血液接触能在几秒钟内发生聚合反应及固化，迅速堵住食管或胃底曲张静脉，目前有学者认为该方法是胃底静脉曲张出血内镜治疗惟一可选择的有效措施[6]。

本组对36例食管胃底静脉曲张者，采用内镜下组织胶注射联合EVL治疗，胃底食管静脉曲张总有效率分别为75.0%和63.9%。食管静脉曲张需连续多次套扎后则效果更佳。胃底曲张静脉长且迂曲，结节状者，采用分点多次注射，每点的组织胶量不要过大，以免发生组织胶异位栓塞[4]。重复治疗的患者一般情况均较第一次治疗时明显好转，耐受性良好，无特殊不良反应发生。本组有6例患者依从性好，定期随访治疗，直至曲张静脉基本消失方结束疗程，取得了良好的治疗效果。我们体会到一般食道静脉曲张连续套扎2～5次，胃底静脉曲张需注射治疗1～3次，可达到血管基本消失或显效的程度。因此，充分做好术前准备及术后随访工作，良好的医患沟通，患者的充分理解与配合，严格按规范完成疗程，亦是治疗成功的关键之一。

既往内镜下食管胃底静脉曲张的注射治疗常用碘油“三明治”法，偶有异位栓塞的报道，可发生栓塞的部位有肺、脾、门脉、大脑、冠状动脉、胆囊等。程留芳等[7]发现发生异位栓塞的均存在栓塞部位的碘油聚集，而水化碘油是一种液态栓塞剂，不能像组织胶一样迅速变为固态物质，可通过分流通道进入体循环，从而在一定程度上增加了异位栓塞的发生率。我们采用硬化剂“三明治”法，即聚桂醇—组织胶—聚桂醇，术后未见栓塞，且部分病例可见聚桂醇倒灌入食道静脉，对胃底、食道静脉均有硬化作用，由于样本量较小，尚需要更多的临床病例进一步验证支持。

术后常见不良反应为轻度胸痛或上腹部不适，给予对症处理可缓解。本组有4例出现注射部位溃疡，未见穿孔及出血，溃疡的形成可能与组织胶的排异反应、门脉高压性胃病有关[8]，对溃疡表面的胶块，最好予以清除，以利溃疡的愈合，本组在清除溃疡面异物时未出现活动性出血，若有大出血亦可及时追加治疗。经质子泵抑制剂治疗溃疡愈合，黏膜无明显瘢痕收缩，不影响贲门功能。

本组有2例患者术后出现高热，血象增高，经抗感染处理缓解。注射口可能为细菌侵入通道，可以造成畏寒、高热，甚至败血症。内镜附件及针道是主要的细菌感染源[9]。因此术后抗生素预防感染是必要的，同时不必要用强力质子泵抑制剂过度抑制胃酸的分泌，避免胃内细菌的过度生长。

以往对同时存在食管和胃底的静脉曲张，多给予分次处理，但有诱发出血的风险，不能一次达到治疗目的。我们采用聚桂醇—组织胶—聚桂醇“三明治”法胃底曲张静脉内注射，联合套扎治疗食管曲张静脉，疗效肯定，患者创伤小，设备简单，可重复性强，值得在临床工作中推广应用。

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