造口袋用于便失禁合并放射性皮炎致巨大混合伤口的护理

张秀霞 张欣 朱玉欣 黄卫红 侯丽娜 贾存秀

(河北省石家庄市第一医院肿瘤科，河北 石家庄 050000)



造口袋用于便失禁合并放射性皮炎致巨大混合伤口的护理

张秀霞 张欣 朱玉欣 黄卫红 侯丽娜 贾存秀

(河北省石家庄市第一医院肿瘤科，河北 石家庄 050000)

探讨子宫内膜癌患者骶尾部放射性皮炎伴压疮、失禁性皮炎而形成巨大混合伤口的护理。我们针对压疮、放射性皮炎、失禁性皮炎形成创面的共同特性和各自皮肤损伤的不同原因综合分析，利用创口湿性愈合理论，选用新型的敷料应用于创口的不同阶段；尝试使用一次性造口袋固定在肛周收集大便，解决便失禁浸渍皮肤的创面问题；根据患者的病情加强营养、控制血糖及全身感染等多项措施，经过一个月综合处理，患者创面愈合良好。

子宫内膜癌； 失禁性皮炎； 压疮； 放射性皮炎; 造口袋； 创口护理

Endometrial cancer; Incontinence dermatitis; Pressure sores; Radiation dermatitis; Making pocket; Wound care

子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%,放射治疗是其重要的辅助治疗方法之一,且对于不宜手术的病人单纯放疗亦可获得较满意效果[1]。放疗治疗的同时可产生如放射性皮炎、直肠炎等并发症，直肠炎临床多表现为便失禁，大便浸渍肛周极易致皮肤损伤[2]。晚期肿瘤患者体质虚弱、多卧床，是发生压疮的高危因素[3]。失禁性皮炎、放射性皮炎及压疮均是晚期肿瘤病人常见的并发症，但三者混合出现巨大皮肤创面较少见。我院2014年8月收治1例老年子宫内膜癌患者，盆腔放疗3周后骶尾部出现二度放射性皮炎，患者长期卧床，肥胖体型不能自行翻身，在放射性皮炎基础上形成二期压疮，加之便失禁骶尾部形成巨大混合型创面。根据伤口湿性愈合理论，选用银离子敷料、藻酸盐敷料及渗液吸收贴、水胶体敷料等应用在创口的不同阶段，尝试使用一次性造瘘袋解决便失禁问题，另外加强营养、控制血糖及感染，经过一个多月综合护理，患者创面愈合良好。现将护理过程及体会，总结并报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女性，71岁，身高162 cm，体质量90 kg，BMI 35.156 kg/m2,为中度肥胖。主因1月前无诱因出现阴道接触性出血就诊，病理诊断为子宫内膜浆液性乳头状癌。患者拒绝手术治疗，就诊于外院肿瘤科。患者1周前出现下肢活动不利，大便失禁，行头颅核磁示“左侧基底节区、右侧半卵圆中心区及颞叶急性期脑梗死，右侧基底节区、放射冠脑软化灶，考虑左侧基底节区少量渗血”，诊断为急性脑梗死，于2014年8月收入我科。既往史：既往高血压病史10年余，血压最高190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服降压药物治疗，血压控制可。Ⅱ型糖尿病10余年，口服“二甲双胍”降糖治疗，未规律监测血糖，血糖控制欠佳。

1.2 入院时查体 患者神清，语利，营养过剩，体胖，卧床，双下肢肌力Ⅱ级，腹部膨隆，听诊有移动性浊音，超声示腹腔内有大量腹水。实验室检查、白细胞2.26×109/L,中性粒细胞90%，血糖15.6 mmol/L，白蛋白29 g/L，测血压145/90 mmHg。患者的心理状况焦虑、紧张，不配合治疗。辅助检查行三维适行放射治疗，放射治疗量达到4 000 cGy/20次，臀部皮肤出现放射性皮炎；加因患者便失禁致臀部发生失禁性皮炎，局部混合压疮，暂停放疗。

1.3 专科情况 因右下肢无力伴小便失禁，给予尿管保留。患者臀部皮肤4处皮肤破溃，中量渗液，液体为血性及脓性分泌物，气味臭。最大面积5 cm×15 cm，最小面积3 cm×5 cm。患者便失禁，肛周皮肤浸渍出现皮肤破溃。小便失禁给予导尿保留尿管。根据压疮不同期创面的情况，分别使用银离子敷料、藻酸银敷料、水胶体敷料、透明薄膜敷料处理创口。使用一件式造口袋固定在肛周收集大便，解决便失禁浸渍皮肤的创面问题，经过1月的处理，混合型巨大创口完全愈合。

2 护理

2.1 局部伤口评估 患者臀部皮肤创面应用EPUAP/NPUAP国际压疮分级法标准[4]为压疮Ⅱ～Ⅲ期：部分表皮缺损，4处皮肤破溃，中量渗液，液体为血性及脓性分泌物，气味臭。最大面积5 cm×15 cm，最小面积3 cm×5 cm。伤口无潜行，周围皮肤色素沉着、水肿。应用美国压疮顾问小组JoanJunkin颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具IAD-IT分级[5]：中度肛周失禁性皮炎部分皮肤破损，创面颜色呈红色 ,有3处面积最大4cm×5cm，最小2 cm×3 cm伴血性渗出或出血。放射性皮炎根据RTOG急性放射损伤分级标准[6]进行分级:Ⅱ级，周围皮肤有红斑，色素沉着微黑。压疮，失禁性皮炎，放射性皮炎三者互为影响形成混合型的伤口。

2.2 伤口原因分析及初期的处理措施 (1)患者中度肥胖活动无力，翻身次数减少受压部位得不到及时的缓解。(2) 大便失禁使肛周和会阴部皮肤经常处于潮湿环境。(3)患者放疗导致食欲减退，营养差。患者自带压疮处理经过及巨大创口形成过程：患者入院时臀部自带压疮情况，应用国际EPUAP/NPUAP压疮分类系统评为压疮Ⅱ期[7]，有4处，其中面积最大3 cm×5 cm，最小2 cm×3 cm,均为100%红色肉芽组织，有少量血清样的渗出，无臭味。患者未诉疼痛，压疮周围皮肤颜色正常，无水肿。给予生理盐水冲洗创面，水胶体敷料覆盖，4～5 d更换一次。患者放疗4周后出现大便失禁，由于大便次数频繁未有效保持肛门周围皮肤清洁干燥，2 d后导致肛门周围的创面出现感染，压疮创面加重。原患者臀部4处压疮面积增大，最大面积5 cm×15 cm，最小面积3 cm×5 cm，75%红色组织，25%黄色组织；中量渗液，液体为血性及脓性分泌物，气味臭。压疮周围皮肤有色素沉着、水肿。

2.3 压疮的处理 压疮的第一阶段感染期：患者臀部创面75%红色组织，25%黄色组织，压疮周围皮肤有色素沉着、水肿。此期的特点是皮肤破溃中量渗液，液体为血性及脓性分泌物，气味臭，压疮创口有感染。处理措施：应用生理盐水彻底冲洗压疮创面，待干，用抗感染硝酸银敷料覆盖创面，上面覆盖透明敷料[8]。根据敷料浸湿程度每1～2 d换药1次，渗液多时随时更换外层敷料。第二阶段感染期：压疮伤口处理的1周后，压疮伤口面积缩小，最大面积3.5 cm×12 cm，最小面积3 cm×4 cm，伤口渗出量减少，血性及脓性分泌物减少，臭味较前减轻[9]；伤口处黄色组织较前减少，皮肤周围色素沉着减轻，水肿好转，患者诉伤口处痛疼减轻。此期的特点是皮肤破溃渗液量减少，压疮创口感染减轻，周围组织水肿减轻。处理措施：伤口处理方法同第一阶段，因伤口渗出液减少，敷料更换时间延长3～4 d更换1次。第三阶段修复期：上述处理措施2周后伤口的面积缩小：最大面积3 cm×10 cm，最小面积2 cm×4 cm。伤口周围有新生的肉芽组织生成,有少量的血清样的渗出，无臭味。伤口周围皮肤色素沉着，颜色变浅，无水肿。此期的特点是创面新鲜,有100%红色肉芽组织增生,创缘上皮开始增殖,处理重点是保护和促进肉芽组织增生。压疮伤口的处理措施：继续用生理盐水彻底冲洗创面，待创面干燥后，用藻酸盐敷料覆盖创面，上面用透明薄膜敷料覆盖。第四阶段愈合期：伤口处理3周后，压疮创口无分泌物无臭味。处理原则是为压疮创口提供湿润环境，有利于上皮爬行及肉芽生长。创面生理盐水冲洗待干后，应用水胶体敷料覆盖。3～4 d换药1次。治疗30 d后创面基本治愈。

2.4 失禁性皮炎的处理 保持肛门周围皮肤清洁。起初在患者臀下置干净柔软棉布，肛周放软棉布吸附稀便，定时用软棉布蘸温水清洗擦拭肛周的皮肤。由于大便频繁无法保持肛门周围皮肤清洁干燥，两天后导致肛门周围的创面出现感染，创面加重。为了控制大便对周围皮肤的刺激，利用造口袋对肛门周围皮肤进行保护[10]。肛门周围皮肤用皮肤保护剂涂抹3层，造口粉喷洒保护肛门周围的皮肤免受大便刺激及造口袋黏贴对肛周皮肤造成的刺激，最后应用一件式造口袋粘贴肛门周。造口袋的应用使病人肛门周围的皮肤未被大便刺激，伤口周围皮肤红斑较前减轻，皮肤保持清洁干燥。一件式造口袋内的粪便1/3～1/2时及时倾倒，每2～3 d更换1次造口袋。肛周失禁性皮炎皮肤破溃面积最大3 cm×4 cm，最小1 cm×2.5 cm，皮肤创面渗液量为血性，有臭味，处理方法同压疮创口处理。

2.5 放射性皮炎的处理 处理措施：放射野皮肤禁用肥皂擦洗和热水禁浴，禁用刺激性的碘酒等消毒剂，皮肤无破溃未做特殊处理，皮肤破溃同压疮处理方法。

2.6 全身支持治疗 患者为Ⅱ型糖尿病，胰岛素治疗依从性很差，血糖控制欠佳，入院前空腹血糖波动在9.8～12.5 mmol/L，入院时随机血糖20 mmol/L。糖尿病患者血糖过高，导致伤口愈合初期的炎症受损，白细胞作用失常，胶原蛋白合成受阻及血液循环不良，伤口愈合受阻[3]。根据医嘱三餐前后监测血糖，监测体温变化。指导患者低糖、低脂饮食，鼓励患者多食鱼肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高维生素饮食，为患者的创面恢复创造良好条件。嘱患者注意个人卫生，每1 h翻身1次，保持床单位的清洁干燥、气垫床应用。经综合措施地干预，患者餐前血糖波动在6.2～8.4 mmol/L，体温正常。患者白蛋白低，根据医嘱输注人血白蛋白。因患者并发直肠炎，给予思密达1袋3次/d口服。口服2周后，水样便次数较前减少。3周后大便变为稀便，次数减少为3～4次/d。

2.7 心理干预 患者伤口面积巨大，反复换药，治疗措施较多，患者一是担心伤口不能愈合，给家庭造成经济负担。二是病情不见好转，患者出现紧张焦虑情绪，起初不配合治疗。针对患者的心理状态，护理人员主动和患者及家属沟通(患者不知自己患有子宫内膜癌)，讲解伤口处理相关知识及现代湿性技术的优点，使患者树立治病的信心；同时调动其家属的积极性，获得他们的支持，消除患者后顾之忧。经过心理干预后，患者积极主动配合治疗，提高了患者治疗的依从性。

3 讨论

失禁性皮炎、压疮、放射性皮炎互为因果，加重了皮肤的角质层损害，导致皮肤不同程度的溃烂和坏死。失禁性皮炎形成的原因分析：(1) 粪便刺激：大便pH值是中性或弱碱性 (pH6．9 ～7．2)，皮肤是呈弱酸性(pH5.5～6.5)，大便失禁改变了皮肤表面的pH值，使皮肤表面的细菌容易繁殖，感染发生。(2)物理刺激：由于患者放疗4周后并发症出现直肠炎，大小便失禁导致皮肤浸渍，加之皮肤擦洗频率增加，去除皮肤的角质层，破坏了皮肤的保护屏障。大便中代谢产物侵蚀肛周、臀部皮肤，使皮肤出现红肿、瘙痒、潮湿、糜烂,甚至破溃出血。放射性皮炎形成原因分析：放射线破坏肿瘤细胞DNA的同时，也会损伤正常皮肤的细胞，出现放射性皮炎，加重局部损伤。此伤口为II级放射性皮炎，周围皮肤红斑，色素沉着微黑。

本例患者出现多处皮肤破溃，首先去除创面的诱发因素，根据不同阶段创面评估，采取抗感染、湿性平衡等干预，在伤口感染期，尽早使用抗菌敷料，渗液多时可用薄膜敷料吸收渗液，减少更换敷料对伤口周围皮肤造成伤害。在恢复期应用藻酸盐的作用原理在微酸无氧或低氧、适度湿润的伤口环境可促进生长因子释放，刺激细胞增殖，提高表皮细胞的再生能力和细胞移动，促进伤口愈合，缓解伤口疼痛。造口袋应用加强了便失禁患者对肛门周围皮肤保护。新型敷料的应用可以减少对放射性野皮肤的刺激，有利于创面的愈合。伤口的愈合是一系列连续综合的临床过程，受很多因素影响。每次处理伤口需要全面正确的评估，根据评估结果选择合适的敷料，配合必要的辅助治疗和心理支持，提供良好的愈合环境。

综上所述，通过对患者综合措施的干预及护理，使伤口短期内愈合。尤其对便失禁患者应用一件式造口袋保护肛周皮肤的临床经验，值得在临床推广应用。

[1] 姚鸿，陈立红.伤口湿性愈合理论的临床应用进展 [J] .中华护理杂志，2008,43(11)：1050-1052.

[2] 计琴，许绍莲.伤口床准备原则在IV期压疮伴感染患者中的反应[J].上海护理,2011,11(6):88-90.

[3] 张红革.肿瘤患者放射性皮炎的预防及护理进展[C].中华护理学会全国肿瘤护理新进展研讨会论文汇编.

[4] 陈绵绵，谢碧兰,许珊珊,等.1例糖尿病护着阴囊脓肿并软组织坏死的伤口护理[J].中华护理杂志,2014,49(5):628-630.

[5] 张平，蒋雪竹.压疮预防护理方法的探讨[J].解放军护理杂志，2004，21(8)：16-17.

[6] 林玉华，吴文娟，连碧霞.肿瘤患者放射性皮炎护理[J].健康大视野:医学版，2014，22(8):637-639.

[7] 李小叶.糜蛋白酶与高渗糖联合康惠尔溃疡贴治疗lV期压疮的效果观察[J].中国医药指南,2011，9(8):88-89.

[8] 周丽文，邱锦燕。光子治疗仪联合泡膜敷料治疗Щ度放射性皮炎损伤疗效观察与护理[J].现代医院，2012,12(6)：111-112.

[9] 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学出版社，2002.

[10] 黄漫容，成守珍，肖萍，等.造口袋对危重病人大小便失禁肛周皮肤保护的效果观察[J].现代临床护理,2010，9(10):12-14.

张秀霞(1977-)，女，河北石家庄，本科，主管护师，研究方向：肿瘤护理，压疮护理

张欣，E-mail：369207928@qq.com

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.023

2017-03-18)