巨大肝包虫患者行联合肝脏离断和门动脉结扎二步肝切除术的护理配合

高明芳 宋莉 张琳娟 刘昌 张晓刚

(西安交通大学第一附属医院手术部，陕西 西安 310000)

·手术室护理·

巨大肝包虫患者行联合肝脏离断和门动脉结扎二步肝切除术的护理配合

高明芳 宋莉 张琳娟 刘昌 张晓刚

(西安交通大学第一附属医院手术部，陕西 西安 310000)

目的 探讨巨大肝包冲虫病采用联合肝脏离断和门动脉结扎二步肝切除术(ALPPS)的治疗效果。方法 对2016年1月8日入住我院1例巨大肝包虫病患者实施ALPPS术。结果 首次将ALPPS技术应用于肝脏良性病变的切除，手术非常顺利，并取得很好的治疗效果。结论 肺脏良性病变的切除使用ALPPS技术治疗效果更好。

巨大肝包虫; 联合肝脏离断和门动脉结扎二步肝切除; 手术配合

Huge hepatic hydatid cyst; Associating liver partition and portal vein ligdtion for staged hepatectomy； Surgical cooperation

联合肝脏离断和门动脉结扎二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligdtion for staged hepatectomy,ALPPS)，作为一种新兴的手术技术，自出现以来便引起了全球肝胆外科医生的广泛关注[1-3]。它为既往由于肝体积不足，无法行根治性手术切除的患者带来了希望。ALPPS手术最大特点就是在短时间内使肝脏迅速增生，平均9～14 d增生61～93%。目前ALPPS手术大部分是在结肠癌术后肝转移患者中实施[4-5]。我院首次将该技术应用于肝包虫患者手术中，2016年1月成功实施1例巨大肝包虫患者ALPPS术，现报告如下。

1 病例介绍

患者为女性，25岁，体质量57 kg，以巨大肝包虫病于2016年1月8日入住我院手术治疗。术前进行各项准备工作，上腹部MRCP影像描述，原系“肝包虫”。T2水成像示，肝右后叶、左叶大部分可见大片状稍低信号影，其内可见轻度扩张管道样结构，邻近正常肝组织内胆道系统走形自然，未见明显扩张；胆囊饱满，壁光滑，腔内信号均匀，胰管显影良好，未见明显扩张。超声描述，肝内可见多个稍强回声光团，较大约98 mm×79 mm，边界欠清，形态欠规。内回声欠均匀。CDPI：未见血流信号。术前明确诊断：肝包虫，乙肝。术前重大病案讨论结果：预实施联合肝脏离断和门动脉结扎二步肝切除术。

2 手术方法

2.1 肝右后叶切除术 于2016年1月15日先行。手术过程：(1)取右上腹反“L”形切口，依次切开皮肤及皮下组织，逐层进腹探查见：肝右后叶可触及约8 cm×8 cm不规则质硬包块，边界清，部分略突出肝表面；肝左外叶可见一10 cm×8 cm不规则质硬包块，边界清，包膜完整，部分略突出肝表面。(2)超声刀游离切断肝圆韧带、肝结肠韧带、右三角韧带、冠状韧带，靠近肝脏剪短肝肾韧带。钝性分开肝裸区直达下腔静脉右壁，完全游离右半肝。(3)用阻断带阻断肝十二指肠韧带，减少肝血流，立即沿右叶间裂切开肝包膜，分开肝实质，将通向右后叶的血管和胆管，用超声刀逐步切除，肝断面处用连发钛夹双极电凝止血，细小胆管、血管分支用钛夹夹闭。(4)在近下腔静脉右侧时，用可吸收血管结扎夹将肝组织连同肝短静脉一并夹闭、切断。避免损伤下腔静脉。(5)右后叶完全离断，取出标本后，松开肝门阻断带，使肝脏恢复血运。肝断面止血，温蒸馏水冲洗，放置引流管、关腹。送病人回肝胆ICU。切除右肝叶内存在大小约8 cm×7 cm质韧白色包块，手术时长9 h，术中出血2 900 mL左右。术后第7天，上腹部CT显示肝右叶部分缺如，肝左叶可见一大小约8 cm×8 cm×6 cm泡型包虫病变，肝右叶剩余肝脏代谢增生明显，其他肝组织未见异常，患者恢复良好。

2.2 肝左叶切除术 行于1月28日。手术过程：(1)沿原切口开腹，超声刀游离肝脏膈面粘连，肝肾间隙，切断肝胃韧带，充分游离左半肝，完全暴露肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，第一肝门，分别悬挂好阻断带。游离肝十二指肠韧带，解剖肝固有动脉及其属支，术中可见肝左动脉周围渗血以钳夹切断。游离肝门板，解剖左右侧glissons系统，分离出左肝管和左门静脉干，予以结扎。并于第一肝门挂阻断带备用，拟行左半肝切除。(2)依组织间隙游离粘连，切肝线位于左半肝包虫与左内叶交界处，电刀灼烧切肝线。将肝脏推向下方，在下腔静脉左壁切开肝包膜，用超声刀钝性分开肝实质，暴露肝中心静脉和肝左静脉根部及分叉处，再钝性分开肝左静脉，用血管结扎夹夹闭，暂不剪断。注意保护好肝中静脉。左半肝所属的血管、胆管结扎后，将肝脏向上翻，把已结扎的左门静脉横部和左肝管用血管结扎夹夹闭、剪断，再将已结扎的肝左静脉连同肝上缘部分肝组织夹闭、剪断，左半肝完全离断。肝断面处给予连发肽夹、双极电凝止血处理；胆管、细小血管分支给予钛夹夹闭、结扎或4～0无损伤线连续缝合止血。(3)确认肝端面未见出血及漏胆，温蒸馏水冲洗。放置引流管、关腹，送病人回肝胆ICU。切除左叶肝内大约10 cm×10 cm质韧白色包块。手术时间7 h，术中出血1 500 mL左右。

患者2016年2月5日上腹部CT显示，肝左叶缺如，肝周可见高密度缝合线影，实质内未见明确异常密度影。患者恢复良好，常规检查未见异常，于2016年2月8日康复出院。术后两次电话回访患者，未发现有任何不适，已恢复健康并已参加相应劳动。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备 洗手和巡回护士术前一日参加病房重大病案术前讨论，与术者充分沟通手术方式和特殊用物，了解术中可能出现的意外情况，做好一切急救准备。详细查阅病历，让病人了解手术目的、方法、麻醉方式，解除顾虑，增强手术信心，调整好心态[6]，以最佳状态来配合手术。

3.1.2 用物准备 因患者是肝包虫，应做好预防感染措施的准备。物品准备充足，尽量减少出入手术间次数，除常规物品和设备外，应备好特殊仪器设备，有：超声刀、双极电凝、高频电刀、输血输液加温仪、加压仪。无菌物品有：连发钛夹、肝脏拉勾、可吸收血管结扎夹、可吸收缝线(3～0、4～0、5～0)聚丙烯缝线(4～0、5～0)、阻断带、血管吊带、止血纱布等等。

3.2 术中配合

3.2.1 洗手护士的配合

3.2.1.1 术前了解病情，熟悉手术步骤，掌握医生习惯，物品准备齐全，特殊物品提前备好，做到心中有数。提前30 min刷手，整理器械台，将器械台相对分成有瘤区和无瘤区[7]。

3.2.1.2 与巡回护士共同清点台上所有物品及器械，并检查其完好状态，协助医生消毒铺巾，连接台上各种仪器设备，妥善固定保管好所有物品，防止污染和掉落而影响手术进度。关注手术进度和变化，特别要关注包虫壁有无破裂，器械有无接触包虫囊液。及时准确、迅速地传递所用器械、物品。

3.2.1.3 术中标本的管理 术中切除下来的完整标本及时通知巡回护士，填写标本袋，将标本装入标识清晰的标本袋中，放置于台下固定位置[8]。如果出现肝包虫囊壁破裂，应及时封闭标本，凡与包虫囊液及内囊接触的器械及物品，包裹起来不可再用，手术结束后，密封器械敷料，按特殊污染流程处理。

3.2.2 巡回护士的配合

3.2.2.1 预防感染的管理 选择有正负压切换系统的手术间，房间所有盛放垃圾的容器均套上双层黄色医疗垃圾袋[9]，污物筒、吸引器瓶里均按1 000 mg/L的比例放入健之素，标识清晰。台上人员穿戴好防护物品，做好手术配合中预防感染的各项操作。

3.2.2.2 患者安全的防护 手术床上铺凝胶回路垫，评估患者压疮风险，进行皮肤防护[10]。预计术中可能出血较多，建立双上肢静脉通路和颈内静脉通路，协助麻醉师进行全身麻醉，建立有创血压监护系统，保证三路静脉通路畅通。下留置尿管，消毒铺巾前再次确认患者信息，检查患者肢体有无接触床沿、头架等金属物品，适当遮盖保暖，妥善固定好患者。

3.2.2.3 术中低体温的预防 床上铺加热毡，调节室温在22°～25°，湿度40%～60%。遮盖好患者暴露在外的部分，安装好输液、输血加温仪器[11]。整个过程使患者体温保持在37.2～37.5 ℃左右，防止低体温的产生。

3.2.2.4 手术器械、物品的记录 因手术复杂，手术时间长，所有物品种类数目较多，一定要在术前认真清点数量并检查完整状态，准确记录。术中添加的各类器械物品及时登记，以备术后清晰顺利的清点。

3.2.2.5 密切观察记录患者生命体征 术中密切观察各种通路和监测，关注手术进展情况；及时观察并记录出血量，尿量等的变化，与麻醉师和术者及时沟通患者生命体征等各种情况，发现问题及时采取措施给予纠正。有预见性的及时准确提供台上所需的一切物品[12]。保证患者安全舒适的接受手术，医生全身心的投入手术。

4 体会

4.1 充分的术前准备，充足的血源，通畅的输液通路，是手术顺利完成的重要保证 做好感染手术的预防准备，严格执行无菌技术和无瘤技术操作，防止污染或包虫壁破裂引发感染的发生。根据肝切除手术出血多的特点，术前一日联系血库准备充足的血液制品，保证三路通畅的输液通道。熟练掌握手术步骤和术者习惯，完全的物品准备，都有利于缩短手术时间，减少出血。巡回护士对各种仪器设备的安装和调试的熟练掌握，充分评估术中可能发生的意外，保证手术的顺利进行。

4.2 娴熟的手术配合是手术成功的基础 该手术时间长，操作复杂，出血量大，技术要求非常高。要求巡回护士要有良好的协调和沟通能力，使手术有计划有步骤地实施，有条不紊的进行。

[1] 王征，樊嘉，周俭.ALPPS在肝脏外科的应用前景[J].肝胆外科杂志，2015,23(1):1-2.

[2] 董家鸿，杨世忠.精准肝切除的技术特征于临床应用[J].中国实用外科杂志，2010,30(8):638-640.

[3] 曹君，陈亚进.联合肝脏段离和门动脉结扎二步肝脏切除术几个焦点问题[J].中国实用外科杂志，2014,34(8):713-716.

[4] 彭驰涵，李川，文天夫.原发性肝癌行ALPPS的适应症与禁忌症初探[J].中国普外基础与临床杂志,2015,22(10):1183-1186.

[5] 林平顺，李尚琴，吴桂红，等.联合肝脏离段和门动脉结扎二步肝脏切除术患者手术期护理[J].护士进修杂志，2015，30(2)：156-159.

[6] 范素红，张伟，陆芸全,等.术前综合干预对患者心理的影响及手术等待时间探讨[J].护理学杂志:外科版,2009,24(10)；45-46.

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[8] 朱彤，廖翠，于鸿.病理标本管理流程的建立与应用[J].中国医学装备，2013,10(8)：57-59.

[9] 史文昕，史文晶，李会峰.外科手术部位感染前瞻性监测[J].中国感染感制杂志，2011，10(2)：123-125.

[10] 周爱玉，王秋月，庞子霖.不同护理用具用于手术中压疮防御的效果评价[J].护士进修杂志，2013,28(13)：1219-1220.

[11] 史丽平，张旭明.循征护理在预防术中低体温的实践研究[J].全科护理，2015,13(21)：2086-2088.

[12] 梁丽琴，鞠成蓉.细节护理在手术室护理中的应用及效果评价[J].医学理论与实践，2015,28(2)：264-265.

高明芳(1967-)，女，陕西西安，本科，主管护师，从事手术室护理工作

R472.3

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.00

2016-05-19)