鼻咽癌患者放射性口腔炎防治进展

廖金莲

鼻咽癌患者放射性口腔炎防治进展

廖金莲

鼻咽癌是指发生于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤，同步放化疗为其主要治疗方式[1]，但也增加了治疗的毒副反应，给患者带来了诸多不适。放射性口腔炎是鼻咽癌患者治疗过程中最常见的不良反应之一，发生率为85%～100%[2]，主要表现口腔黏膜充血、水肿、片状黏膜炎及溃疡形成，可造成口腔疼痛、吞咽困难甚至营养不良等症状的发生，严重降低了患者的生活质量和治疗的依从性。对放射性口腔炎的防治研究取得了很大的进步，现综述如下。

1 放射性口腔炎的机制及危险因素

放射性口腔炎的发生包括直接损伤和间接损伤两种机制。直接损伤机制为放疗或者抗肿瘤药物(如氟尿嘧啶、铂类、紫杉醇等)直接造成口腔黏膜损伤；间接损伤机制主要与放射线或抗肿瘤药物损伤唾液腺，使唾液分泌减少，口腔pH值下降，口腔酸性环境形成，破坏了口腔正常环境，引起口腔黏膜病变；同时也与炎性介质的释放有关。调强放疗能保护性地减少口腔黏膜的照射剂量，与常规放疗相比能降低放射性口腔炎的严重程度[3]。同期放化疗的患者比单纯放疗的患者放射性口腔炎的发生率高[4]。化疗造成的骨髓抑制以及抵抗力下降是引起口腔炎的因素之一[5]。朱晓霞等[6]研究显示，白细胞计数与放射性口腔炎的严重程度呈负相关。吸烟者因吸烟时口腔温度升高，使口腔黏膜发生灼伤，口腔黏膜的抵抗力降低，唾液中促进口腔黏膜恢复的表皮生长因子减少，因此与非吸烟者相比在接受放射治疗时更容易发生放射性口腔炎[7]。营养不良的患者身体抵抗力差，也会影响口腔黏膜的修复。

2 放射性口腔炎的分期标准

按WHO黏膜反应标准分为4级，Ⅰ级：黏膜充血、红斑；Ⅱ级：斑点状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡；Ⅲ级：片状黏膜炎占照射区50%以上黏膜融合的纤维性黏膜炎、水肿、溃疡；Ⅳ级：口腔溃疡合并感染、出血、坏死、疼痛不能进食。

3 放射性口腔炎的护理干预

3.1 口腔护理 医护人员应帮助患者养成良好的卫生习惯，使用软毛牙刷和含氟牙膏刷牙，睡前、餐前以及餐后应注意口腔卫生；保持口腔湿润，每日饮水量超过3000 ml。每周测患者的口腔pH值，密切关注患者的口腔情况，根据口腔pH值选择合适的漱口液。pH值低者可用1%～4%碳酸氢钠溶液漱口，pH值高者可用2%～4%硼酸溶液漱口。鼓励患者每日做张口、鼓腮、叩齿等锻炼，增加口腔黏膜皱襞去外界的气体交换，破坏厌氧菌的生存环境，防止发生继发感染。

3.2 营养支持 营养对癌症的治疗起着重要的作用，它决定着患者的功能状态以及对治疗的耐受度和整体的预后；营养不良将增加癌症患者感染的机会，治疗的毒副作用和治疗的费用[8]。营养干预的方式主要包括：饮食指导、膳食中添加蛋白质及其他营养物质、经鼻导管鼻饲营养物质或者经皮置管肠内营养、全静脉肠外营养。告诉患者要吃富含维生素和蛋白质的可消化食物，避免辛辣食物，以防止对口腔黏膜的刺激。

3.3 心理护理 研究表明，头颈部癌患者是最易患抑郁症的患者之一，因为它与饮食、呼吸、语音等日常生活活动密切相关，发病率高达44%[9]。护理人员应积极进行健康宣教，告知患者鼻咽癌的病因、治疗方式以及治疗过程中可能出现的不良反应和应对方式，树立战胜疾病的信心。在工作中引导患者表达对诊断、治疗、护理和疾病预后的看法，耐心解答患者的问题，帮助患者以积极的态度面对疾病。

4 放射性口腔炎的防治

4.1 含漱(含服)液的应用 张苑榆等[10]采用康复新液每日4次含漱后并咽下，同时予双料喉风散喷涂口腔表面，延缓了患者出现放射性口腔炎的时间，降低了口腔炎的发生率，并减轻了口腔炎的损伤程度。商键彪等[11]应用自制的重组人粒细胞集落刺激因子漱口液也取得了较好的效果。Wagner[12]认为，重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子可激活粒细胞和巨噬细胞，刺激口腔黏膜增殖、修复。甘露醇合剂(20%甘露醇注射液250 ml,维生素B12注射液40 mg，2%利多卡因注射液20 ml，庆大霉素注射液32万单位，地塞米松注射液20 mg均匀混合)可起到消肿、促进组织修复、止痛、抗感染的作用[13]。

4.2 雾化吸入 雾化吸入可使药物均匀到达口腔黏膜，具有保持口腔湿润、镇痛、抗感染、促进口腔黏膜修复等作用。肖红梅等[14]研究显示，康复新液雾化吸入减轻口腔炎的程度，缩短口腔炎的病程，对放疗规律完整进行起到辅助作用。李秀红等[15]采用维生素B12混合液雾化吸入，取得了较好的效果。氨溴索雾化吸入具有抗氧化、抑制炎性因子释放、缓解口干、保护口腔黏膜的作用[16]。

4.3 口腔低温 低温使口腔黏膜血管收缩，降低黏膜组织含氧量，减弱对放射线的反应，从而减轻放疗对口腔黏膜的损伤。张大徽[17]在患者放疗前2 min给予碳酸氢钠冰块口含至放疗结束，取得了较好的效果。放疗易损伤唾液腺，造成唾液分泌减少，患者口干症状明显，且口腔pH值降低，口含碳酸氢钠冰块可以中和口腔pH值，预防真菌感染。黄金萍等[18]于患者每次放疗后立即含化苦丁茶冰片，取得了较好效果。苦丁茶含有多种生物活性物质，其pH值为6～7，与口腔正常pH值相等，有利于正常菌群的生长，促进口腔黏膜的修复。刘丹等[19]采用冰激凌含化治疗放射性口腔炎也取得了较好的临床效果，一方面低温降低了口腔黏膜对放射线的反应，另一方面冰激凌中的牛奶成分对口腔黏膜起到了保护性作用。

4.4 注射液的应用 王权等[20]于患者放疗第1天开始使用小牛血去蛋白注射液20 ml,每天1次，每周5天，直到放疗结束，结果表明预防性静脉滴注小牛血去蛋白注射液可明显减轻鼻咽癌患者放化疗所致的口腔炎和口腔疼痛，延缓口腔炎发生的时间。李明君等[21]于患者放疗第1天开始静脉滴注5%葡萄糖250 ml+还原性谷胱甘肽1.8 g,每天1次，每周5次，观察组出现放射性口腔炎的时间晚于对照组，同时，减少口腔黏膜损伤程度，减轻口腔疼痛程度。还原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸组成，其巯基能有效减少自由基的数量，促进自由基排出，减轻细胞DNA的损伤，从而保护了口腔黏膜组织。

4.5 外用药 翁友良等[22]研究显示，应用高乌甲素贴片缓解患者的口腔黏膜炎症，降低疼痛感。芬太尼透皮贴剂是一种强阿片镇痛药，可有效缓解放射性口腔炎引起的口咽疼痛[23]。重组人表皮生长因子是一种多肽类细胞生长因子，可促使上皮细胞、成纤维细胞向创面迁移，喷于口腔黏膜创面，可促进口腔黏膜的修复[24]。

4.6 中药汤饮疗法 中医学认为，放射性损伤属于热邪、热毒或火热之邪，随着放射线照射剂量的增加，灼津伤阴，导致气阴两虚。故中医主张采用清热解毒、活血化瘀、凉血生津的方法治疗放射性口腔炎。陈东等[25]给予加味养阴清肺汤(黄芪30 g，黄芩、金银花、麦冬、生地、玄参、贝母、丹皮、白芍各15 g，薄荷、甘草各6 g)，水煎服，每日1次，减轻了患者放射性口腔炎的程度，缓解了患者的疼痛感，增加了患者的食欲。龚芸等[26]于放疗开始时给予口炎清颗粒口服至放疗结束，取得了较好的效果。凉血生津方(芦根、生地、金银花、天花粉各20 g，赤芍、丹皮、藕节各15 g，麦冬、夏枯草、石斛各12 g，茅根、射干、甘草各10 g，山豆根8 g)能使放疗后口腔pH值下降幅度减少，缓解口腔炎症[27]。

综上所述，放射性口腔炎可以通过多种方法积极预防和减轻，针对引起口腔炎的危险因素积极干预，缓解了患者的痛苦，保证治疗的顺利进行，提高患者的舒适感和生活质量。

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(本文编辑 刘学英)

530021 南宁市 广西医科大学第一附属医院放疗科

廖金莲：女，本科，副主任护师，护士长

广西卫生厅自筹经费科研课题(NO.z201555)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.012

2017-01-04)