1例糖尿病肾病并发糖尿病性肌梗死患者的护理

张 兰

·个案报道·

1例糖尿病肾病并发糖尿病性肌梗死患者的护理

张 兰

糖尿病性肌梗死(DMI)也称糖尿病性肌坏死，是糖尿病的一种罕见微血管并发症，本病由Angervall等[1]于1965年首次报道，至今全球仅报道不足200例，2002年冉兴无在国内首次报道后，国内至今报道不足20例。DMI通常发生在糖尿病病程长，血糖控制不佳，且有多种并发症，如糖尿病肾病，糖尿病眼病及糖尿病神经病变的患者[2]。常以下肢急性疼痛、肿胀为典型体征[3]。2015年10月29日，我科收治了1例糖尿病肾病并发糖尿病性肌梗死患者，通过积极治疗，精心护理，患者好转出院。现将护理经验报道如下。

1 病例介绍

患者，男，44岁，主因“右下肢疼痛1月，加重1周”入院，2型糖尿病史6余年，合并糖尿病肾病及周围神经病变。平时生活不规律，喜熬夜，未按时监测血糖及使用胰岛素治疗，受累部位为右侧股前外侧肌群(股外侧肌、股中间肌、中间肌、长收肌、缝匠肌)，为12 cm×10 cm包块，质地较硬，边界清楚，受累部位皮肤发红、皮温升高、肿胀、压痛，疼痛评分4分。患者入院血糖18.7 mmol/L，糖化血红蛋白9.3%，血肌酐649.60 μmmol/L, FIBI 6.87 g/L, D-二聚体 0.85 mg/L,内生肌酐清除率10%，血常规WBC 12.22×109/L，血沉117.00 mm/h；彩色多谱勒超声示病灶部位皮下组织增厚，内有线状暗区，肌肉肿胀增厚，横纹消失回声低下，MRI示右侧股前外侧肌群(股外侧肌、股中间肌、中间肌、长收肌、缝匠肌)T2片状高信号，T1散在小片状高信号。患者在给予疼痛干预，肢体护理，血糖控制，镇痛药，抗凝剂，物理治疗,血液透析后第63天血糖控制好，肾功正常，病变部位症状缓解出院。

2 护 理

2.1 疼痛护理 疼痛被作为第五生命体征而加以评估[4]。我们选用数字评分法(NRS)对患者疼痛进行评估，并将结果记录在册，使疼痛像体温、呼吸、脉搏、血压一样得到明确的呈现。该患者入院时疼痛评分为4分，主要是持续钝痛，偶有爆发痛，受累肌肉局部压痛明显，对睡眠无影响，入院后评分4分，偶有5分。为了避免对患者肾功能造成进一步损害，在使用药物镇痛药之前，选用非药物疗法对患者进行疼痛干预。非药物治疗是指采用松弛音乐、物理疗法、意象、催眠等方法来帮助患者缓解疼痛。考虑患者的知识层次及接受程度，我们选择了音乐疗法及物理疗法。患者喜欢听网络红歌，护士协助患者下载歌曲，建议患者选择节奏舒缓放松的歌曲，指导患者在听歌的时候冥想及深呼吸。一首歌一个循环，患者表示身体放松，疼痛有缓解。音乐疗法干预后疼痛评分低于4分。

2.2 肢体护理 严格的患肢制动及物理疗法是DMI的推荐治疗[5]。Chebbi指出[6]，患者应卧床休息，下肢抬高20°～30°以利于血液回流。针对该患者，我们严密观察其患肢局部情况，注意其患肢指端血供，特别是足背动脉搏动情况。避免按压患肢及患肢负重，使用支撑架支撑被褥等负重物。选用热水袋外面包裹毛巾，温度在50 ℃左右，直接敷患处，每日2次，每次15～20 min。有文献报道[7]，低强度超声波有消炎、溶栓、促进溃疡愈合等作用。当该患者在住院期间疼痛评分低于2分时，我们开始选用低强度超声波疗法对其进行治疗。患者适应好，无不良反应。

2.3 血糖监测 患者入院时血糖高，为了调整胰岛素用量，需要每小时监测1次血糖变化。测血糖时选择患者适宜的手指，从近心端到远心端按摩手指后酒精棉片清洁采血端，采血针扎破皮肤后用干棉签拭去第1滴血，待第2滴血出血饱满后用血糖仪吸血，等待结果。患者需要采血的次数多，避免在同一手指反复采血。

2.4 特殊用药护理

2.4.1 胰岛素 患者入院时血糖18.7 mmol/L，给予胰岛素0.1 U/(kg·h)静脉微量注射泵泵入。检查胰岛素是否有效期内，抽吸前用不含碘制剂的消毒液消毒药瓶、树胶帽。因胰岛素用量小，抽吸计量要准确，用专用的胰岛素针筒抽吸，抽吸及配药过程中双人查对。使用微量注射泵时，检查泵的功能，确保泵使用正常，避免在短时间泵入大量胰岛素。使用静脉留置针连接微量注射泵泵管，不与其他药物共用静脉通道，以免影响胰岛素药效。患者血糖降至13.9 mmo/L，采用门冬胰岛素30注射液早中晚皮下注射。注射胰岛素之前先检查胰岛素笔的功能正常，药物正确，无破损，酒精消毒，上一次性针头，取患者腹部距肚脐两指处用拇指和示指捏起皮肤，酒精消毒皮肤，垂直进针，缓慢注射药物，注射完后停顿6 s，取出针头，并按压注射点6 s。

2.4.2 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药(NSAID)如阿司匹林等被认为是治疗DMI的首选[8]，除了其解热镇痛作用外，阿司匹林还能起到抗凝作用，缓解机体的高凝状态。本例患者也接受了阿司匹林100 mg每日2次口服治疗。但NSAID的不良反应较多见，常见的不良反应是胃肠道反应，肝肾损害，血液系统不良反应和变态反应等。预防措施包括密切观察患者是否有胃肠道不良反应的症状，并于使用NSAID时使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂以预防胃肠溃疡，同时监测患者尿量，四肢是否出现水肿，巩膜是否黄染，另外应注意头痛、头晕、嗜睡、耳鸣等中枢神经系统反应。该患者在接受阿司匹林治疗期间没有不良反应发生。

2.5 自体动静脉瘘护理 患者为糖尿病肾病5期，慢性肾功能衰竭诊断明确，入院后即开始为其进行血液透析。自体动静脉瘘AVF为血液透析通路选择的首选，因为其感染和血栓的并发症低于中心静脉置管及人造血管内瘘。为了提高AVF的成功率及预防其相关并发症的发生，在进行AVF之前需要做相关的准备，准备期通常包括收集病史、体格检查和仪器评估。既往史应包括是否有心脏病史，特别是对心输出量评估。体格检查包括排除术肢水肿、瘢痕、溃疡，外周循环好，选择Allen测试作为鉴定外周循环的标准。避免在术肢进行有创操作或治疗，如抽血、静脉输液、测血压等。对患者优势上肢的鉴定特别重要，避免选择在优势上肢造瘘有利于患者生活质量的提高。用血管超声选择造瘘的类型和位置，静脉血管直径>2 mm，动脉血管直径>1.6 mm，就可以选择为造瘘血管。手腕部由于便于成瘘，并发症低，长期开放率好，不会阻碍后期使用，所以为造瘘部位的最佳选择[9]。AVF术后需要等待1～2个月，待AVF成熟后才使用AVF可以进行血液透析，造瘘后，等待时间根据内瘘的成熟情况决定是否可以使用。在内瘘成熟期，抬高患肢，密切观察伤口及内瘘情况。血流量超过600 ml/min即可穿刺使用。护士在血透时选择扣眼穿刺法有利于防止动静脉内瘘血管瘤形成，减少内瘘血管并发症，延长内瘘使用寿命[10]。

2.6 心理护理 患者为中年男性，私营企业主，应酬多，离异，支持系统缺乏。患者因下肢需要制动，疼痛未缓解，入院后生活单调贫乏，情绪不稳定。主管医师、主管护士、护士长每日与患者交流，有针对性的进行心理疏导，通过交流，增强医患、护患之间的信任感。提供丰富的娱乐活动，陪患者下棋，打牌，提供患者喜爱的电视节目。得知患者与弟弟关系较好后，主动与患者弟弟交流，鼓励患者弟弟参与患者的治疗护理中。经过心理护理干预，患者能较好配合治疗。

2.7 健康宣教 患者出院前，指导患者注意对造瘘肢体的保护，避免穿手臂过紧的衣物，避免造瘘肢体负重，并每日观察瘘体局部情况，如有红肿、疼痛，及时到医院就诊。指导患者便携式血糖监测仪的使用，及监测血糖的方法，帮助患者建立血糖登记本。指导患者胰岛素笔的使用和自我注射胰岛素的技巧。强调日常血糖监测的重要性及正确使用胰岛素对血糖控制的重要性。指导患者改变生活习惯，生活规律，少应酬，不喝酒，饮食以优质蛋白质为主，并适当运动。

3 小 结

DMI是糖尿病的一种少见并发症，其发病机制未明，许多临床医师对其认识不足或者因检查设备落后，导致许多患者被漏诊或误诊。肌肉活检为确诊DMI的金标准，但有创检查明显延长患者的康复时间，故MRI常被广泛使用作为诊断DMI的重要手段。该例患者受累部位MRI有典型改变，结合临床体征，可以确诊。治疗上，使用NSAID控制疼痛，使用小剂量抗凝剂，急性期严格卧床，急性期过后给予物理治疗，对于症状的缓解有良好效果。DMI的护理复杂，而该患者同时还伴有肾功能衰竭，更加大了护理的难度，我们针对该患者综合采用了包括疼痛护理、肢体护理、恰当的血糖监测、自体动静脉瘘护理、心理干预等措施进行护理干预，取得了良好的效果。有研究[11]认为，DMI的患者与曾发作心肌梗死的糖尿病患者具有相同预后，故在糖尿患者中做好健康宣教，严密控制血糖及预防各种慢性并发症，对防止DMI的发生极为重要。

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(本文编辑 冯晓倩)

400020 重庆市 重庆市人民医院江北院区内三科

张兰：女，本科，主管护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.069

2016-12-08)