从伤寒金匮温病中寻踪“提壶揭盖法”*

许雅倩 马晓峰

（天津中医药大学·300193）

从伤寒金匮温病中寻踪“提壶揭盖法”*

许雅倩 马晓峰**

（天津中医药大学·300193）

肺为生气之主,水之上源。开宣肺气，既可使人体气机调畅，亦可使津液气化正常，以达疏上源而开下流之功，此即“提壶揭盖”之理。《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》之中虽未明言“提壶揭盖法”，但多蕴含此运用。本文通过对三部经典中“下病上取”治疗“气机阻滞”、“水湿为患”等病的归纳总结，以期更加全面深入地理解“提壶揭盖法”，并为临床治疗提供更多思路。

《伤寒论》 《金匮要略》 《温病条辨》 提壶揭盖法 综合实训课研究

笔者通过天津中医药大学“伤寒金匮温病综合实训课”中水气病病案的学习与讨论，发现三部经典中采用“提壶揭盖法”可治疗多种“气机阻滞”或“水湿为患”的疾病，后世借鉴使用，效如桴鼓，故对经典中相关内容进行了归纳梳理及深入探究，现与同道分享。

1 “提壶揭盖法”溯源

《简明中医词典》指出：“提壶揭盖：用宣肺或宣提的方法通利小便的一种借喻。”[1]笔者通过学习经典，认为此种表述有一定局限性。初学者若只知其定义，而未深究其理，往往以为“提壶揭盖法”只可用于小便不利的治疗，殊不知经典之用颇为广泛。

“提壶揭盖”之理最早可追溯至《黄帝内经》时期。《灵枢·五隆津液别》曰：“天寒衣薄，则为溺与气，天热衣厚，则为汗……邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。”《素问·汤液醪醴论》提出水肿治宜“开鬼门、洁净府”。可见《黄帝内经》中已表明肺与气机运行和津液输布密切相关，发汗、利小便之法宣肃肺气可调畅气机、运化津液，为消除水肿的有效方法。此即“提壶揭盖法”的渊薮。[2]

《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》的原文虽未提及“开鬼门、洁净府”或“提壶揭盖”，但在《伤寒论》的太阳蓄水病、结胸病，《金匮要略》的湿病、水气病、妊娠小便难，以及《温病条辨》的湿温、伏暑等病的治疗中皆蕴含此法。且既不局限于宣肺之法，亦不囿于小便不利之症，而是拓展开来，通过调肺气，恢复肺的宣降功能，使腠理开泄有度，膀胱气化有常，大肠传导有节。

2 气机不畅，其治在肺

肺者，气之本。其位居高，清肃下行，主司一身之气的生成和运行，五脏六腑之气的升降出入皆受其调节。气机阻滞所致的小便不利、腹满、便秘，皆可从肺论治。

2.1 开宣肺气，助膀胱之气化

肺与膀胱相通。肺气宣肃可将浊液下输膀胱，协助膀胱气化，使其藏泄有常。若肺失宣肃，膀胱通降不利，则发为小便难。

妇人妊娠小便难：《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第7条：“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”[3]妇人妊娠而血虚热郁，通调失职，膀胱湿热蕴结，致小便不利。故以当归贝母苦参丸养血开郁，清热利水。此方实为治肺金燥郁之剂，肺金乃肾水之母，水之燥郁，由母气不化也。方中贝母之用妙在开郁下气，以复肺之通调，郁解则热散，结通则水行。三药共伍，使血得濡，郁得开，热得除，则小便自利。

阳明温病小便不利：《温病条辨·中焦篇》第29条：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”[4]金受火刑，肺金枯涸而无源作汗，化气维艰，无以布津，而成小便不利。此属肺气不化证，病标在下，本在上。“实证未剧”则不可单用苦寒攻下，故重用麦冬、苇汁甘寒轻清润肺，生地、玄参滋阴生津，辅以银花露透热宣肺，促进肺气输布津液，佐以三黄苦寒折热。诸药甘苦合化，润肺滋源，则津液得布，小便可下。故清内热与滋水源并举是“甘苦合化利小便”的精华所在。

2.2 通降肺气，以利大肠传导

太阳阳明合病腹胀便秘：《伤寒论》第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”[5]肺与大肠以经络相连，互为表里，二者相互为用，升降相因。太阳表证未解而出现腹胀便秘等阳明腑气不降之症，不可轻易下之，其腑气不降为邪郁卫表，肺失宣肃，大肠传导无力所致，故治以麻黄汤宣发肺气，使表里气机通畅，诸症若失。[6]

脾约：《伤寒论》第247条以及《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第15条的麻子仁丸证，因肺失通调，水液但走膀胱，水失而肠燥，发为“脾约”。此证不宜妄行攻逐，而应肃降肺气，以利大肠。用杏仁一味，可助肺降气，通调水道，使津液归于肠道，则便秘自解。

阳明温病便秘：《温病条辨·中焦篇》第17条：“阳明温病，下之不通……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”其腹满便秘之证源于肺气不降，无以助大肠传导，故脏腑合治，以杏仁、石膏宣肺气，畅气机，大黄逐胃肠结热，此亦“提壶揭盖”。

3 水湿为患，治宜从肺

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第30条：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”肺气宣降有度可使津液布散正常，浊液下降有序。若肺失宣肃，水停气道，发为痰饮水湿之病。故对津液运化失常的病证，当以调畅肺气为先导，加强气化，调气利水。[7]

3.1 解表通里，散利困遏之寒水

太阳蓄水证：《伤寒论》中的五苓散，既可用于太阳蓄水证还可用于霍乱兼有表证的治疗。其病机皆为气化不利，聚而为水。遣方用药，妙在一味桂枝，其味甘、辛，性温，气味俱升，入肺能宣通肺卫，解肌发汗以散饮，化膀胱之气以利水。宣发通利并举，使外疏内利，表解里和。

风水、皮水：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第18条指出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”外邪侵袭，闭阻肺卫，肺气无力布津于体表，则津液内聚发为风水或皮水。此时宜解表宣肺利水，开上源而利下流。针对风水的表虚证及化热证，设防己黄芪汤、越婢汤，解表发汗散水邪；针对皮水，立越婢加术汤、防己茯苓汤，表里分消散水气。用麻黄、生姜、防己等辛温发散之品，在外散寒解表，开泄腠理；在内上调肺气，下利水道。内外相协，上下通达，水道通调，水气得以发越。

3.2 上下分消，宣清停聚之湿热

“通阳不在温，而在利小便。”是温病学家对《金匮要略》治疗津液停聚为病的进一步发挥，意在通过宣肺利小便使湿邪上下分消，以解气机阻滞。正如叶天士所言:“虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。”

伏暑：《温病条辨·上焦篇》第38条：“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。”伏暑初发，卫气同病，治宜解表透邪，清暑祛湿。银翘散辛凉解表，佐以杏仁、滑石开肺宣气，通利水道，祛除暑湿。诸药相伍，表解里和，上下交通，湿热得散。

湿温、暑湿：湿热为患，阻滞气机，津液不布，进一步加重机体津液运化障碍。吴鞠通云：“肺主一身之气，气化则暑湿俱化；肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开”。提示治湿当以宣肺为先导，如《温病条辨》中三石汤、三仁汤、杏仁滑石汤、加减正气散之属，皆用杏仁、桔梗等物轻宣肺气，通调水道，配伍滑石、通草、寒水石等清热通利之品，使湿邪从小便而去。上焦气畅，下焦液通，上下分消，则水邪可散。

4 小结

在经典的学习时不难发现，“提壶揭盖法”多用于“气机阻滞”及“水湿为患”等实证的治疗。津液的输布有赖于气的推动，而气又为肺所主。故不论其病在气、在水，皆以调肺气为先导，启上闸，宣肺气，开支河，通下窍，“下病上取”，使脏腑气机调畅，津液输布有常，复膀胱气化之能、大肠传导之职。针对不同的病性，应以辨证论治为核心：寒湿为患，阻滞气机，可遵《伤寒论》、《金匮要略》温通之法，辛温发散佐以温利之品，和解表里；湿热作祟，气机闭阻，可用《温病条辨》清利之法，辛凉发散佐以化湿，上下分消。药虽迥异，但所用之法殊途同归。故在临床中，要熟谙“提壶揭盖”调肺气、畅气机、利水道之奥义，师古而不拘泥于古法，观其脉证，随症加减，则效验非凡。

[1] 《中医大词典》编辑委员会.简明中医词典[M]．北京：人民卫生出版社，1992.

[2] 程士德.内经[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008:3.

[3] 范永升．金匮要略[M]．2版．北京:中国中医药出版社，2007:6．

[4] 吴瑭．温病条辨[M]．北京：人民卫生出版社，2005:8.

[5] 熊曼琪．伤寒学[M]．2版．北京:中国中医药出版社，2007:1．

[6] 张国骏，刘恩顺，王东强，等.从《伤寒论》看肺肠相关[J].天津中医药，2010，8（27）：299-300.

[7] 鲍艳举，花宝金.“提壶揭盖法”临证体悟[J]．中国中医急症，2012，12（21）:1967-1968.

2012年天津市教委课题—中医临床三部经典一体化的教学实践与研究编号：C04-1005K

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