膀胱水扩张联合药物灌注治疗30例氯胺酮相关性膀胱炎并膀胱挛缩的疗效

杨远旺+林健彬+覃家雅

摘 要 目的：探讨膀胱水扩张加肝素、碱化利多卡因、地塞米松膀胱灌注治疗氯胺酮相关性膀胱炎并膀胱挛缩的疗效。方法：对30例患者采用麻醉下膀胱水扩张后，膀胱灌注2.5万U肝素+5%碳酸氢钠10 ml+2%利多卡因20 ml+地塞米松10 mg混合溶液，每周2次，4周后改为每周1次，连续6个月， 随访半年到2年，观察并记录治疗前后排尿症状改善情况。结果：30例患者治疗后26例有效，19例患者症状明显改善，4例无效，治疗有效率为86.7%，治疗前后比较差异有统计学意义。结论：膀胱水扩张加肝素、碱化利多卡因、地塞米松膀胱灌注是治疗氯胺酮相关性膀胱炎并膀胱挛缩的有效方法，可以明显缓解临床症状，提高生活质量。

关键词 水扩张 肝素 利多卡因 地塞米松 氯胺酮 膀胱挛缩

中图分类号：R595.5 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）01-0034-03

Effect of bladder hydrodistention combined with drug irrigation in the treatment of 30 cases of patients with ketamine-related cystitis complicated by contracted bladder

YANG Yuanwang， LIN Jianbin， QIN Jiaya（Department of Emergency Surgery， the Second Peoples Hospital of Huadu District in Guangzhou City， Guangzhou 510800， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the therapeutic efficacy of bladder hydrodistention combined with bladder irrigation with heparin and alkalinized lidocaine and desamethasone solution in the treatment of patients with ketamine-related cystitis and contracted bladder. Methods： Thirty cases of the patients were treated twice a week for 4 weeks and then changing to once a week for six months with bladder hydrodistention and then bladder irrigation with a mixture consisting of heparin， sodium bicarbonate， lidocaine and desamethasone. All the patients were followed up for six months through two years and the situation for the improvement of urination symptoms was observed before treatment and after. Results： There were twenty-six cases effective， in which symptoms of 19 cases were significantly improved， and 4 cases invalid. The total effective rate was 86.7% and the comparison before treatment and after showed statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The treatment mentioned above is an effective therapy for ketamine-related cystitis and contracted bladder， and can significantly relieve clinical symptoms and improve the quality of life of the patients.

KEY WORDS hydrodistention； heparin； lidocaine； desamethasone； ketamine； contracted bladder

氯胺酮作為短效全身麻醉药，现已广泛用于手术治疗，但其因吸食后产生欣快感，常被滥用。氯烷酮长期滥用不仅表现为对患者的心血管、呼吸、神经系统、消化系统及肝肾功能等的损害，还表现为泌尿系统损害，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁，甚至导致膀胱挛缩，严重影响患者的生活和生存质量。其病因、病理机制尚不十分明确，治疗效果也不十分理想，我院泌尿外科自2014年3月—2016年8月采用膀胱水扩张加肝素、碱化利多卡因、地塞米松溶液灌注治疗该类型膀胱挛缩患者30例，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1 . 1 一般资料

患者30例，男性21例，女性9例，年龄18～51岁，平均36.5岁，病程大于半年，膀胱容量小于300 ml，4例合并泌尿系感染，所有患者依从性及自控性良好，能积极配合治疗，并签署知情同意书。纳入标准：①有吸食氯胺酮病史，该型患者行泌尿系B超见膀胱黏膜增厚，毛糙，并可伴随不同程度的膀胱残余尿，膀胱镜检见膀胱黏膜充血水肿，部分可见Hunner溃疡[1]，静脉泌尿系造影及膀胱造影术见双肾盂和输尿管扩张，膀胱呈小容量挛缩状态，患者出现肝肾功能不全症状，如碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶升高及（或）血肌酐、尿素氮不同程度升高。实验室及辅助检查：尿常规检查见潜血1+～4+，尿蛋白1+～3+，白细胞1+～3+，膀胱镜检查见膀胱黏膜弥漫性水肿、充血，有些患者可见溃疡、糜烂并组织坏死等改变，膀胱最大容量明显缩小，呈挛缩样改变，病理活检提示膀胱黏膜慢性炎。②硬膜外或腰麻下行膀胱镜下水扩张及术后应用碱化利多卡因等药物灌注，所有患者术程顺利，术后未发生大出血，膀胱穿孔等意外或并发症。③无严重及重大疾病者。排除标准：①患者依从及配合性差，未能积极配合手术及治疗，中途退出甚至复吸等。②排除间质性膀胱炎、出血性膀胱炎、结核性膀胱炎合并膀胱挛缩等。③清醒状态下膀胱容量未见明显缩小，甚至大于300 ml，病程短于半年，白天排尿次数小于8次/12 h。

患者均有明显尿频、尿急、尿痛并尿失禁及膀胱区疼痛症状，合并不同程度的肝肾功能损害，曾在本院及外院使用抗生素、保护肝肾功能及应用托特罗定等M受体阻滞剂等治疗，行尿常规、尿培养、泌尿系B超、CT、膀胱及静脉泌尿系造影等检查初步筛查，并行膀胱镜检及活检检查确诊。

1 . 2 治疗方法

患者均已戒除氯胺酮吸食，先给予常规治疗（如抗感染、保护肝肾功能、营养支持、口服肾上腺素能受体阻滞剂及胆碱能受体阻滞剂等支持治疗），并在常规治疗基础上给予膀胱水扩张加肝素、碱化利多卡因、地塞米松溶液膀胱灌注，采用硬膜外或静脉复合全麻状态下置入F20外鞘膀胱镜，直视下应用生理盐水灌注入膀胱，使用脉冲灌注泵，应用压力为80～100 mm水柱，不超过20 Kpa[2]，1次灌注量接近挛缩膀胱容量的2倍为宜，扩张维持20 min，每间隔10 min后行第二次及第三次扩张，逐渐加量至450 ml左右，若患者1次不能达到手术效果，可选择间隔1周后再次行膀胱水扩张术，每次以可见膀胱黏膜膜下肌纤维撕裂为水扩张疗效标准，术后1 d采用2%利多卡因溶液20 ml +5%碳酸氢钠10 ml +地塞米松10 mg +肝素钠2.5万U膀胱灌注，嘱患者改变体位，平卧、俯卧、左右侧卧位每次各15 min后排出，每周2次，连续4周，4周后改每周1次，共6个月。

1 . 3 评价指标

实验室检测指标：治疗前和治疗后血常规，尿常规，肝肾功能，电解质生化指标等。患者症状、体征指标：治疗前和治疗后患者排尿症状改善情况，排尿时间、尿量、间隔时间、最大尿流率、膀胱容量、残余尿量等。

1 . 4 统计学方法

2 结果

患者膀胱镜下水扩张及灌注后表现为黏膜下點状出血，4例患者膀胱镜下见Hunner溃疡，随访半年～2年，26例患者有效，4例无效，治疗有效率为86.7%，其中19例患者症状明显改善，术后膀胱容量明显增加，最大尿流率增加，排尿间隔时间延长，膀胱残余尿量减少，排尿间隔延长，15例患者术后表现为肉眼血尿，平均3 d左右消失，所有患者无膀胱大出血，穿孔等并发症，灌注后无全身并发症（表1）。

3 讨论

氯胺酮相关性膀胱炎是指长期吸食氯胺酮后引起的泌尿系统损害，应区别于间质性膀胱炎、出血性膀胱炎等疾病，患者多为青少年及青壮年，有长期滥用氯胺酮史，临床上以尿频、尿急、尿痛、血尿、急迫性尿失禁及排尿困难为主要表现，若病变持续性发展，则可引起膀胱挛缩，严重影响患者的工作及生活。氯胺酮是一种竞争性N-甲基-D-门冬氨酸受体拮抗剂，属于静脉麻醉药，因吸食后可产生兴奋、欣快等幻觉所以俗称K粉，已成为我国最常被滥用的新型毒品之一[3]，从shahani等[4]发现吸食氯胺酮引起膀胱溃疡性改变后，氯胺酮相关性膀胱炎才被人们逐渐熟知和重视。其发病机理并不十分明确，现一般认为长期吸食氯胺酮的患者，由于：①化学刺激及破坏机制，氯胺酮及其代谢产物破坏膀胱黏膜上皮，引起慢性炎症，改变黏膜通透性导致代谢的小分子物质及尿液中的电解质等渗透入膀胱黏膜下及肌层组织，引起膀胱黏膜纤维化改变；②免疫介导机制[5]，此类膀胱炎患者，因免疫应答而导致膀胱的非特异性间质性炎症，嗜酸性粒细胞等浸入尿路上皮，引起内源性活性物质释放，损害膀胱黏膜及黏膜下细胞，从而导致膀胱黏膜水肿和膀胱逼尿肌纤维化；③感染性因素，刘凌琪等[6]曾研究，该型膀胱炎患者存在感染性因素，由于这些致病因素的存在，随着病情的加重，引起膀胱黏膜纤维化改变和膀胱容量的下降。

长期滥用氯烷酮不仅影响患者的全身各系统，尤其表现为泌尿系统的损害，因为氯胺酮相关性膀胱炎的发病机制尚不十分明确，因此尚缺乏特效的治疗措施，结合该30例患者治疗体会，首先应行氯烷酮戒断，拒绝复吸，再给予对症支持治疗，如抗炎、止血、保护肝肾功能等，对合并细菌感染者根据药敏试验给予喹诺酮类等抗生素，对排尿无力者可给予肾上腺素能受体阻滞剂如哈乐、可多华等口服，对于尿频症状严重者给予M型胆碱能受体阻滞剂如托特罗定等，口服戊聚糖钠等亦有效[7]。如患者病变发展至膀胱挛缩，保守治疗效果较差，则需选择手术治疗，现应用较广泛的就是膀胱水扩张加药物膀胱灌注，膀胱水扩张其有效性源于扩张引起的膀胱壁内感觉神经的缺血坏死，从而有助于膀胱黏膜的生长，可迅速有效地增加膀胱容量，膀胱灌注的药物很多，如透明质酸钠、庆大霉素、硫酸软骨素、肝素、碱化利多卡因、地塞米松等。Mohee等[8]用A型肉毒碱膀胱黏膜下注射治疗该型膀胱炎，有一定疗效，但长期疗效欠佳，Parsons等[9]认为碱化利多卡因渗透性强，可穿过神经纤维性鞘膜，隔断神经冲动通路，降低膀胱黏膜对尿液等刺激的敏感性，地塞米松具有抗炎及免疫抑制的作用，并可抑制成纤维细胞增生，灌注于膀胱内可抑制膀胱挛缩，如行水扩张及膀胱灌注仍无效的情况下，则应考虑行乙状结肠膀胱扩大术或膀胱全切尿流改道术，因肠代膀胱术手术创伤大，术后肠管分泌物多易至阻塞及术后并发症多从而影响患者生存和生活质量，青年患者不易接受，因此较难推广。

本组患者采用水扩张及药物膀胱灌注治疗后26例有效，有效率为86.7%，最大尿流率增加到（14.8±2.5）ml/s，膀胱容量扩大至（169±25）ml，膀胱残余尿量减少至（36±6）ml，并日间及夜间排尿次数明显减少，排尿间隔时间增加，总体效果满意。

综上所述，应用膀胱水扩张加药物灌注治疗氯胺酮相关性膀胱炎并膀胱挛缩为一种简单、迅速、经济、有效的治疗方案，且使用的灌注药物均作用稳定，经济价廉，操作容易，不良反应少，使用方便，患者易于接受，经治疗后可迅速改善下尿路症状，增加膀胱容量，是一种简单有效的方法。

参考文献

[1] Lai Y， Wu S， Ni L. Ketamine-associated urinary tract dysfunction：an underrecognized clinical entity[J]. Urol Int， 2012， 89（1）： 93-96.

[2] 王宇雄， 刘春晓， 姜成龙， 等. 膀胱水扩大在大鼠氯胺酮性膀胱炎治疗中的应用效果观察[J]. 山东医药，2013， 53（34）： 21-23.

[3] 丘志馨. 氯胺酮的药理作用及滥用问题探讨[J]. 广东公安科技， 2006（1）： 14-18.

[4] Shahani R， Streulker C， Dickson B， et al. Ketamine-associated ulcerative cystitis：a new clinical entity[J]. Urology， 2007， 69（5）： 810-812.

[5] 黃志扬， 林俊雄， 吴文峰， 等. 氯胺酮致泌尿系统损害35例临床分析[J]. 山西医科大学学报， 2011， 42（4）： 346-348.

[6] 刘凌琪， 易小春， 吴天鹏， 等. 氯胺酮相关性膀胱挛缩的临床分析[J]. 中国药物依赖性杂志， 2013， 22（4）： 276-278.

[7] 李亚县， 张凯忠，唐志忠，等. 地塞米松联合碱化利多卡因膀胱灌注治疗氯胺酮相关性膀胱炎的疗效观察[J]. 岭南现代临床外科， 2013， 13（5）： 437-439.

[8] Mohee A， Khan A， Harris N， et al. Long-Term outcome of the use of intravesical botulinum toxin for the treatment of overactive bladder（OAB）[J]. BJU Int， 2013， 111（1）： 106-113.

[9] Parsons CL， Zupkas P， Proctor J， et al. Alkalinized lidocaine and heparin provide immediate relief of pain and urgency in patients with interstitial cystitis[J]. J Sex Med， 2012， 9（1）： 207-212.