运动联合穴位按摩治疗糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症的效果

孙海凤+陈宇岚+侯霄雷

摘 要 目的：探討运动联合穴位按摩治疗社区糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症患者的效果。方法：选择伴有下肢动脉硬化闭塞症的糖尿病患者150例，随机分为社区管理组和运动干预组各75例。社区管理组进行常规糖尿病管理，运动干预组在社区管理基础上进行运动联合穴位按摩干预。分别比较两组在干预前和干预9、18个月后的跛行距离、动脉硬化指数（AI）、踝肱指数（ABI）、血管多普勒超声表现。结果：干预9个月时，运动干预组患者的跛行距离大于干预前和社区管理组（P<0.05）；AI小于干预前（4.82±1.61比5.28±1.30，P<0.05）。干预18个月时，运动干预组患者的跛行距离为（697±199）m，ABI为0.87±0.19，均大于社区管理组的（635±241）m和0.78±0.22（P<0.05）；AI、腘动脉内膜中层厚度均小于社区管理组（P<0.05）。干预前后社区管理组的跛行距离、ABI、内膜中层厚度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对于糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞患者应在常规社区管理基础上联合运动和穴位按摩进行干预，对患者症状改善和病情控制有积极意义。

关键词 下肢动脉硬化闭塞；糖尿病；运动疗法；穴位按摩

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）02-0027-03

Effect of exercise combined with acupoint massage in the treatment of the diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans

SUN Haifeng1， CHEN Yulan1， HOU Xiaolei2（1.Sichuanbeilu Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200080， China； 2.Yueyang Integrated Traditional Chinese

and Western Medicine Hospital affiliated to Shanghai TCM University of Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of exercise combined with acupoint massage in the treatment of the diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans. Methods： One hundred and fifty cases of diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans were selected and randomly divided into a community management group and an exercise intervention group with 75 cases each. The community management group received the conventional diabetic management， while the exercise intervention group received the exercise combined with acupoint massage on the base of the community management. The claudication distance， atherogenic index（AI）， ankle brachial index（ABI）and expression of vascular Doppler ultrasound were compared on admission， after 9 and 18 months of intervention. Results： After intervention for 9 months， the claudication distance of the exercise intervention group was longer than those before intervention and the community management group（P<0.05）， AI was lower than that before intervention（4.82±1.61 vs 5.28±1.30， P<0.05）. After intervention for 18 months， claudication distance and ABI of the exercise intervention group were（697±199）m and 0.87±0.19， while those were （635±241）m and 0.78±0.22 in the community management group（P<0.05）. AI and popliteal artery intima-media thickness of the exercise intervention group were less than those of the community management group（P<0.05）. Claudication distance，ABI and intima-media thickness of the community management group were compared before and after the intervention and there were no significant differences（P>0.05）. Conclusion： The diabetic patients with lower limb arteriosclerosis obliterans should be intervened by exercise combined with acupoint massage based on the conventional community management， which has positive significance to the improvement of the symptoms and the control of the disease.

KEY WORDS diabetes management； arteriosclerosis obliterans； exercise therapy； acupoint massage

糖尿病管理是社区卫生服务中心的一项基本工作，其目的是减少并发症、降低死亡率、减少医疗费用和提高患者生活质量。目前，糖尿病的社区管理包括饮食、运动、药物控制及自我检测。对于不同阶段的糖尿病患者管理策略也应有所不同，如合并下肢动脉硬化闭塞症的糖尿病患者与单纯糖尿病患者在运动这一健康处方上理应有所差别。本研究旨在探讨运动联合穴位按摩对糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞患者的影响，以期为此类糖尿病患者的社区管理提供新的思路。

1 资料与方法

1 . 1 一般资料

选择四川北路街道社区卫生服务中心2014年6月前糖尿病管理在册人员150例，均符合2011年《下肢动脉硬化闭塞症（ASO）（WS339-2011）》的诊断标准[1]：①年龄大于40岁；②有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；③符合下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；④缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；⑤踝肱指数（ABI）≤0.9；⑥彩色多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）等影像学检查显示相应动脉狭窄或闭塞等病变；符合上述诊断标准前4条可以作出该诊断。排除标准：①静脉疾病引起下肢症状体征患者；②急性感染、肿瘤、近期手术和严重心、肝、肾动能不全等患者；③合并精神疾病及认知功能障碍者。采用随机数字表法将患者分为社区管理组和运动干预组，每组75例。社区管理组中男性41例，女性34例，年龄（67.8±7.2）岁；运动干预组中男性43例，女性32例，年龄（67.1±7.7）岁。两组患者年龄、性别、糖尿病病程、吸烟与否比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均签署知情同意书。

1 . 2 方法

对社区管理组进行血糖监测，了解患者自觉症状和药物、非药物治疗情况，提出合理营养和运动建议，督促定期就诊和相关化验检查。运动干预组在社区管理基础上采取运动疗法联合穴位按摩。①运动疗法：先平卧抬高患肢45度，维持1～2 min，然后坐起，两下肢下垂于床边，足部悬空，屈伸足部并旋转踝部10次，持续2～5 min，再平卧休息2 min，并行踝关节屈伸、内外翻、旋转、分趾和并趾练习。踝关节不能活动者，下肢在床边下垂时，行膝关节内外旋、屈伸膝关节。每日3次。②穴位按摩：选取双侧足三里、三阴交、阳陵泉、阴陵泉、太溪，太冲穴，以拇指指端着力于穴位，通过指间关节的屈伸和腕关节的摆动，使产生的力持续地作用在治疗部位上，每次每穴5 min，每日1次。两组均干預18个月，并于干预前和干预后9、18个月检测患者跛行距离、动脉硬化指数（AI）、踝肱指数（ABI）、下肢动脉内膜中层厚度（IMT）和糖化血红蛋白（HbAlC）值。

1 . 3 观察指标

初始跛行距离：平地上以每秒2步速度行走（相当于5 km/h），记录出现跛行（乏力、疼痛、麻木感觉）的距离。绝对跛行距离：出现症状后的最大步行距离。AI=（TC-HDL-C）/HDL-C。ABI=踝动脉收缩压高值/同侧肱动脉收缩压高值。IMT：超声检查仪在二维声像图上测量腘动脉内？中膜厚度。

1 . 4 统计学方法

2 结果

2 . 1 两组干预前后跛行距离和ABI比较

干预9个月后，运动干预组的初始跛行距离与绝对跛行距离均有增加（P<0.05），与社区管理组相比差异有统计学意义（P<0.05）。运动干预组ABI与干预前比较差异无统计学意义（P>0.05）。社区管理组的初始跛行距离、绝对跛行距离、ABI与干预前比较差异均无统计学差异（P>0.05），见表1。

干预18个月后，运动干预组的初始跛行距离、绝对跛行距离、ABI均较干预前和社区管理组增加（P<0.05），但与干预9个月后相比差异无统计学意义（P>0.05）。社区管理组的初始跛行距离、绝对跛行距离、ABI与干预前比较均差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2 . 2 两组干预前后实验室指标比较

干预9和18个月后，运动干预组及社区管理组的AI、HbAlC均小于干预前（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。干预18个月后，运动干预组腘动脉IMT小于社区管理组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3 . 1 运动干预对跛行距离的影响

间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症最常见的缺血症状，其跛行距离从一定意义上反映了下肢缺血的严重程度。运动疗法用处方的形式依患者病情制定合适的运动种类、程序、时间、频率、注意事项，以此达到治疗目的。Sugimoto等[2]发现有监督的训练联合药物治疗比单纯服用药物对稳定期间歇性跛行患者的ABI、绝对跛行距离有积极意义。近年来的荟萃分析[3-5]提示，有监督的运动疗法可以使间歇性跛行患者在最大跛行距离上明显获益。糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症属于中医学“消渴”合并“痹证”、“脉痹”、“血痹”、“脱疽”范畴，其病机特点主要表现为本虚标实、虚实夹杂，本虚为脾肾亏虚，标实为挟痰，挟热、挟瘀，脉络损伤枯涩，气血不能达于四末，肢体失于温煦濡养，久而可造成水湿泛滥，聚而为湿，湿热内生，流注血脉，湿热瘀血互结，阻塞经络而发病。中医治疗强调阴阳平衡，体现在调脏腑、行血气、和营卫，通过活血化瘀、益气养阴等治疗取得一定疗效[6-8]。本研究采取的运动处方是经典的布格运动，可以改善足部血液微循环，同时结合中医穴位按摩，选取双侧足三里、三阴交、阳陵泉、阴陵泉、太溪，太冲穴，起到温通经脉，补益肝肾。在干预9个月后，运动干预组患者相对跛行距离与绝对跛行距离均有所增加，而社区管理组则无改善。

3 . 2 运动干预对AI、ABI及IMT的影响

ABI、AI、腘动脉IMT是从客观代谢及血管结构上对下肢缺血程度的评价指标。本研究发现，常规糖尿病社区管理可以很好控制血糖，改善AI，但对于下肢血管的IMT和ABI并无积极意义。运动联合穴位按摩干预亦能控制血糖，并能减少腘动脉IMT，增加下肢血流量，进一步改善缺血症状。同时，AI的上升亦表明下肢血管狭窄程度有所减轻。

3 . 3 干预时限对总体情况的影响

本研究显示干预时间的长短对糖尿病下肢动脉硬化效果有不同影响。在干预9个月时，仅表现为主观症状、血糖和AI改善，而对于下肢动脉硬化的客观指标改善不明显。在干预18个月后，无论在跛行距离还是ABI亦或血管IMT均有全面改善，提示在糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞时管理要长期且坚持不懈，对于患者来说，短期的尝试可以改善症状，控制血糖，提高信心，增强依从性，而长期的坚持能够取得更大的获益。

3 . 4 规范化和个性化社区管理的意义

慢病管理是社区卫生服务的重要组成部分，下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化的局部表现，是慢性病，糖尿病作为下肢动脉硬化闭塞症的最重要危险因素之一，使糖尿病合并下肢动脉硬化患者比例增高，因此需将这些患者纳入糖尿病重点管理。运动治疗是糖尿病健康管理的重要组成部分，同时也是下肢动脉硬化闭塞症的一般治疗方法之一。本研究显示运动疗法联合穴位按摩能全面改善下肢动脉硬化闭塞的缺血情况，如果能为糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞患者提供针对性的运动疗法，不仅能减少并发症，提高生活质量，也使慢病管理更个性化。

参考文献

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