恶性肿瘤社区家庭病床患者及亲属心理干预影响

葛莹+杨旦红+王芳

摘 要 目的：调查恶性肿瘤患者及亲属的心理健康，探讨心理干预的临床效果。方法：选择2013年9月—2014年10月在本社区建立家庭病床的恶性肿瘤患者80例作为研究对象，随机分对照组40例，试验组40例。对照组给予常规治疗，试验组在常规治疗的基础上对患者和亲属进行心理干预治疗。在心理干预前、干预4周、8周、12周后，分别用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对患者进行评分，观察不同治疗时间两组肿瘤患者HAMA、HAMD评分的变化，分析不同治疗时间上心理干预对恶性肿瘤患者的作用。结果：与干预前相比，试验组患者心理干预后HAMA、HAMD评分较干预前降低（P<0.05），并随着干预时间的延长下降趋势逐渐显著（P<0.01），差异均有统计学意义。结论：针对恶性肿瘤患者和亲属共同心理干预治疗有利于改善恶性肿瘤患者的心理健康水平。

关键词 恶性肿瘤；亲属；心理干预；心理健康

中图分类号：R749.92 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）02-0049-03

Influence of psychological intervention on the community family sickbed patients with malignant tumors and their relatives

GE Ying， YANG Danhong， WANG Fang

（Jinshan Industrial Zone Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201506， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the psychological health of patients with malignant tumor and their relatives to probe into the clinical effect of psychological intervention on the patients. Methods： From September 2013 to October 2014， 80 cases of malignant tumor whose family sickbeds were established in the community were selected as the research objects and randomly divided into a control group with 40 cases and an experimental group with 40 ones. The patients in the control group were given the conventional treatment and the patients and their relatives in the experimental group were given psychological intervention treatment on the basis of the conventional treatment. Before and after 4， 8 and 12 weeks of the psychological intervention， Hamilton anxiety scale（HAMA）and Hamilton depression scale（HAMD）were used to evaluate the patients and the changes of HAMA and HAMD scores of the tumor patients in two groups were observed to analyze the effect of psychological intervention on them in different treatment times. Results： Compared with before intervention， he HAMA and HAMD scores of the experimental group were lower than those before the intervention（P<0.05）， and with the extension of the intervention time， the downward trend was gradually significant and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion： The psychological intervention for both the malignant tumor patients and their relatives is beneficial to improve their mental health levels.

KEY WORDS malignant tumor； relatives； psychological intervention； mental health

隨着人口结构的转变，老龄人口以及城市人口的增长，我国的疾病模式也随之发生变化。恶性肿瘤的死因顺位，近年来在城市已上升到第一位。恶性肿瘤是威胁人类生命的疾病，也是一种复杂的身心疾病。随着心理科学向肿瘤临床的渗透、心理社会肿瘤学研究的深入以及肿瘤心理神经免疫学的发展，医学模式逐渐从传统的生物医学模式转变为生物？心理？社会医学模式，因此，心理因素在肿瘤的治疗过程中具有重要的临床意义和研究价值。我们自2013年9月—2015年10月以恶性肿瘤患者和亲属为研究对象，通过调查其心理健康，建立行之有效的针对恶性肿瘤患者和亲属的心理干预模式，取得了良好效果。现报告如下。

1 对象及方法

1 . 1 研究对象

选择2013年9月—2014年10月在我社区卫生服务中心建立家庭病床的恶性肿瘤患者80例为研究对象。直肠癌20例，乳腺癌10例，肝癌10例，肺癌10例，女性生殖道肿瘤20例，胃癌10例。分组方法：将80例患者随机分为试验组40例，包括直肠癌患者10例、乳腺癌5例、肝癌5例、肺癌5例、女性生殖道肿瘤10例、胃癌5例；对照组40例，包括直肠癌患者10例、乳腺癌5例、肝癌5例、肺癌5例、女性生殖道肿瘤10例、胃癌5例。納入标准：恶性肿瘤疾病均经过组织病理或细胞病理检查确诊，且处于晚期病情；年龄在18～75岁之间；预计生存期>6个月；无其他严重疾病；另外试验组及对照组还需满足神智清楚，无智力障碍和精神疾患；愿意接受家庭病床治疗这一入选条件。剔除标准：亲属要求对患者实施病情保密者，既往有精神疾病史或有精神疾患阳性家族史，有严重视听障碍。

1 . 2 方法

调查工具应用Hamilton编制的汉密尔顿抑郁量表（简称HAMD）1960年24项版本。评定后得出总分以及7个因子分，分别为焦虑/躯体化、体重、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感。汉密尔顿焦虑量表（简称HAMA）1959年14个项目版本，评定后得出总分。评定者经过10次以上的系统训练后，可取得极好的一致性，其总分评定的信度系数r为0.93；P均<0.01。HAMA总分能很好反映焦虑状态的严重程度，其效度系数为0.36（P<0.05）。每位患者以上量表均由经过训练的2名全科医生采用交谈和观察的方式进行联合检查，检查结束后，2名评定员独立评分，取平均值，一致性检验Kappa值为0.81。此两表由测评人员填写。

干预方法：干预过程，①建家庭病床后进行访视，向两组患者及其亲属解释研究目的，取得其信任，同意参加研究并签署知情同意书，完成一般资料的问卷调查，掌握其一般情况，并建立数据库。建床1周内肿瘤患者及其亲属使用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行焦虑抑郁心理评估。回收量表，计算得分并录入数据库，分析患者和亲属的心理健康水平。心理干预治疗4周、8周、12周后，计算两组患者关于HAMA的痊愈率、显效率、有效率，对比分析心理干预对于患者的疗效差异性。

干预模式：参照Worden和Weisnan心理干预理论，结合心理特征的表型特点，选择针对性强的措施综合制定[1-2]。①支持治疗：采用每周四次以上的上门探访、激励鼓舞、劝慰说服等方式，患者及亲属建立良好的护患关系，消除其陌生感。获得患者及亲属信任，从而愿意与医护人员倾诉、交流，建立战胜疾病的信心。②音乐疗法：采用谢忠等[3]研究的“对症配乐”法，根据不同的心理表现，选择不同的音乐，由社区护士负责播放音乐，通过欣赏乐曲，引起患者心理生理状态改变，使其产生兴奋或抑制的情绪反应，达到治疗作用。③放松内心的行为疗法：采用谢忠等[3]研究的放松内心意象法，由社区护士单独指导，放松训练，对各组肌群顺次进行放松训练，放松全身。全身肌肉放松后，接着进行意向性想象，想象躯体不适的消除、想象愉快的情绪、想象战胜病魔等。行为疗法与音乐疗法紧密配合，聆听乐曲15 min后，放松内心意象15 min，整个过程30 min，每周3次，由全科医生和社区护士指导并记录。④树立正确认知：针对患者和亲属错误的认知和评价，以正确的认知予以纠正。集体认知教育形式以圆桌会议为基础，采取观看DVD专题片、全科医师讲座（卫生保健、心理卫生知识、肿瘤的相关知识）、开放式交流、发放健康教育手册及对患者教育认知水平的评估，通过评估总结出的错误认知再进行强化教育。每周1次，每次40 min。个体认知教育以一对一的交流形式，由社区护士上门家访，时间不定，具有一定的随意性。⑤家庭疗法：以家庭为单位，全科医师和社区护士参与。由家庭成员诉说心理感受和躯体症状，然后由研究者对每个人的表现与感受进行评价与修正，协助改善患者与亲属间关系，加强沟通，互相鼓励，从而建立和谐的家庭体系。每周1次，每次30 min。

1 . 3 疗效评价标准

治疗前和每治疗4、8、12周末作为一个观察时间点，给予HAMA、HAMD评分，分别进行评分，并记录患者出现的不良反应。以HAMA评分减分率≥75%为痊愈，50%～75%为显效，25%～50%为进步，<25%为无效，有效率=（痊愈+显效+进步）/总例数×100%，显效率=（显效+进步）/总例数×100%，痊愈率=痊愈数/总例数×100%。减分率=（治疗前分值-治疗后分值）/治疗前分值×100%。

1 . 4 统计学处理

2 结果

参与研究的80例恶性肿瘤患者和40例亲属。对照组、试验组各有2例因患者病情加重未完成研究或不能完成干预而中途退出，2例因亲属填写量表缺失项目较多予以筛出。上述失访及不依从患者导致评分无法进行者在统计分析时按缺失值处理。

在研究中，对照组患者治疗后4、8、12周时HAMA、HAMD评分未明显下降（P>0.05，表1）。观察了心理干预治疗对晚期恶性肿瘤患者HAMA、HAMD评分的影响，进一步分析了不同治疗时间上心理干预治疗对晚期恶性肿瘤患者不同焦虑相关因子的作用。与治疗前相比，试验组患者治疗后4周HAMA、HAMD评分较治疗前降低（P<0.05），治疗后8、12周时HAMA、HAMD评分进一步明显下降（P<0.01），见表1。

3 讨论

医学模式的转变，人们对疾病的认识不再仅仅局限于生理因素，已经认识到心理、社会因素对疾病产生的巨大影响。恶性肿瘤患者心理状态的好坏直接关系到机体的T淋巴细胞的免疫状态，进而影响患者的生存期，恶性肿瘤患者的心理治疗是获得满意疗效的重要手段。恶性肿瘤患者在放化疗治疗中及治疗后多存在疼痛等不适症状，是由现在或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验[4]，特别是晚期肿瘤患者多见不适症状。这种普遍存在的心理状态会诱发肿瘤，心理因素会通过神经？内分泌免疫轴促进肿瘤的发生、发展[5]。不良的心理、社会因素严重影响着恶性肿瘤患者的治疗和预后，降低患者的生活质量，促进肿瘤的复发、惡化、转移等。良好的心理可以调节和平衡机体的免疫功能，有利于防止恶性肿瘤的发生，同时使已有的恶性肿瘤处于自限状态或最终被机体的免疫所消灭。

在患者确诊为恶性肿瘤后，亲属面临着双重压力，为了隐瞒病情或试图保持家庭的正常感觉而缺乏与患者病情的交流，把痛苦埋在心里，压抑自己，从而要承受着巨大的精神压力，另外又希望了解更多的病情及治疗措施，急于调整自己，希望成为患者身体和精神支柱。因此，相比较患者而言，亲属面对更多的应激源，也更易出现焦虑、抑郁等心理失衡，而亲属的心理失衡又会直接或间接影响患者导致其心理失衡，因此对于亲属的心理干预治疗也显得尤为重要。随着恶性肿瘤患者身体健康进一步衰弱，自理能力下降，社会生活减少。在进展期，患者常出现认知、情感的丧失和行为紊乱，人格也随之改变，甚至让亲属感觉患者好像完全变成另外一个人一样[6]。

心理干预治疗是一项通过教育和心理治疗途径，影响应对疾病行为的系统工程；其目标是提高战胜疾病的斗志，增强自信心，提高应对能力，减少疾病带来的困惑，增加与疾病作斗争的信心和帮助患者与亲属更好地解决实际遇到的问题等。心理干预模式应改变传统医护照顾模式，涵盖自我期望、家庭关系、应激作用以及精神、生理的应对措施诸多心理学问题[7-8]。

本研究采取的心理干预措施通过音乐疗法调节神经内分泌系统及自主神经系统的协调功能[9]；采用集体教育与个体教育相结合的认知教育方法，改变其认知上的缺陷，纠正不良情绪和行为，培养积极情绪，对应激的认知促使个体采取应对反应，使其正确面对疾病与人生；行为放松疗法可以有意识地控制随意肌的活动，间接地松弛情绪，建立和保持轻松愉快的情绪状态[10]。

本研究之所以将恶性肿瘤患者及其亲属共同作为研究对象，得益于家庭系统理论：患者与亲属之间的内在性、交互性影响作用。本次研究结果显示采取患者与亲属共同干预的治疗措施对患者心理健康的改善产生显著的效果，为恶性肿瘤社区家庭病床的开展建立心理干预模式提供了理论依据。因此，在社区家庭病床恶性肿瘤心理干预治疗工作中，应视患者和亲属为一个整体，共同进行有效的心理干预，才能获得更佳的治疗效果。

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