临床资料在法医鉴定中应用

李海林+刘英锋

在实际案件鉴定工作中，临床资料有重要的参考价值，人体损伤程度鉴定就是以医学理论为基础，以法医鉴定标准为依据，利用客观正确的临床病例资料及其他客观辅助检查，结合准确伤情检查结果，以便做出科学鉴定结论，临床医生在实际客观病例中，有的夸大病情，病案材料与实际病情不符合。实际的法医学鉴定過程中，伤者往往先进入医院抢救治疗，法医接触的第一资料就是临床病历资料。笔者从事法医工作多年，觉得目前许多临床医生所写临床病历资料差强人意，与实际法医学鉴定结合不紧密，给鉴定工作带来一定难度。法医学鉴定的过程具有严肃的法律程序。法医学鉴定结论对法律的公正执行起着至关重要的作用，错误的结论会给当事人带来不必要的精神和经济损失，甚至会使法医成为被告。因此，正确全面的临床病例资料在法医鉴定过程中所起的作用非常重要。下面分析一下临床病历资料问题的成因。

第一，临床症状体征描述不具体，甚至与事实不符合。有的病历不能全面准确具体地记录病人的主诉。特别是受伤当时的情况，致伤机制没有记录或记录不全，对患者的伤情描述不清，对伤者的创口记录与法医检验的实际长度又常常相差悬殊，从而引起当事人双方对办案机关伤情鉴定结果怀疑。有的创口只记录长度，对创口的形态、创缘、创腔及周围是否有挫伤、皮下出血、肿胀范围等均无记录。临床医生见到的伤是当时受伤情况，但临床医生对伤情记录较为简单，不能较好地反映伤情情况。有些只写专科情况，但专科情况里描述也极为简单。

第二，诊断结论似是而非，诊断依据有时不充分，伤害案件中如果有充分的依据达到了诊断标准，就应作出相应的诊断，否则就应排除。例如，胸部外伤造成气胸的病人是否伴有胸闷、气短、呼吸增快、紫绀、鼻翼煽动等呼吸困难的表现。虽然单纯呼吸次数增多，也可能是疼痛引起，但气胸是否伴有呼吸困难是划分轻重伤害的标准。很多临床医生的临床的临床病例上记录的情况就不一定那么全面准确，建议复查，给患者造成不必要的经济负担。又如，出血性休克的诊断，出了要详细第了解临床症状，还要结合出血部位、出血尸检、出血量、尿量、血压、神志、补液量等综合分析。有的病人入院几天了，首次病程记录还没赶出来，给法医鉴定工作带来较大困难，这就反映出部分衣服人员工作责任心不强，技术水平不高，重治疗，轻诊断。甚至有的医务人员与当事人双方有一定的利益关系，故意在病历中夸大伤情或者故意编造默写症状和体征，人为因素影响临床资料记录情况较为常见。

鉴于临床病历资料存在的诸多问题，笔者认为需要加强以下几个方面的工作：

第一，加强同临床医务工作者的联系，把法医鉴定工作中需要解决的问题与临床医师交流，密切合作，为构建社会主义和谐社会共同努力。

第二，加强业务员培训，不断增强自己鉴定水平。应用临床病历资料时，切忌不加分析引用疾病诊断书和病历资料。法医学鉴定人必须以自己的检查结果去和病历记录的伤情相印证。对待各种检查，应当复查，只有证实与伤情符合时才可以引用。否则有可能由于不加分析地引用而做出错误的鉴定结论。

第三，坚持实事求是的原则，鉴定结论要有科学依据，掌握恰当的鉴定时限。注意鉴别损伤与疾病的关系，要注意有时候被鉴定人借他人的CT片、X线片来冒名顶替，有怀疑时，应尽可能拍片复查，注意一些造作伤。正确理解和应用损伤程度鉴定标准和伤残程度评定标准，切忌片面机械地运用标准，要全面分析，综合评定。

第四，加强责任心，细致检查，增强职业道德，坚决杜绝徇私舞弊、收受贿赂和进行虚假鉴定的行为。