腹腔镜与传统开腹肝部分切除术治疗肝内胆管结石的疗效比较

郭子君　苏继荣

[摘要] 目的 研究腹腔镜肝部分切除术治疗肝内胆管结石的疗效。 方法 对本院2009年1月～2015年1月收治的83例肝内胆管结石病例的临床资料进行回顾性分析，分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜肝部分切除术患者36例，47例患者行开腹肝部分切除术，比较两组的手术时间、出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间、并发症、结石清除率和复发率。 结果 腹腔镜组术后首次排气时间较开腹组短[（2.0±0.5）d vs （3.5±0.7）d，P<0.05]。下床活动时间更早[（1.6±0.4）d vs （4.0±0.7）d，P<0.05]。两组结石清除率和复发率无明显差异（P>0.05）。 结论 腹腔镜手术治疗肝内胆管结石可以达到开腹手术的效果。

[关键词] 肝内胆管结石；腹腔镜；肝部分切除术；左肝外侧叶切除术；开腹左半肝切除术

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0047-03

胆石病是普外科的常见病，其中20%左右为肝内胆管结石[1]。肝内胆管结石多见于肝左叶，尤其是左外叶。这是由于左肝管与肝总管汇合处为锐角，胆汁易滞留[2]。肝部分切除术是目前治疗肝内胆管结石的有效手段。在去除结石的同时切掉了病灶，不仅降低复发率还减少了癌变的风险[3]。腹腔镜于1990年开始运用于肝脏切除[4]，目前腹腔镜以其创伤小、恢复快、并发症少等优势在肝切除术中占有重要地位[5]。本文对83例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析，旨在研究腹腔镜肝部分切除术治疗肝内胆管结石的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2009年1月～2015年1月83例行左半肝部分切除术患者的临床资料。开腹左外叶切除术42例，左半肝切除术5例。腹腔镜左外叶切除术32例，左半肝切除术4例。患者均行腹部彩超、MRCP确诊为肝内胆管结石。肝功能Child-Pugh分级均为A级。入选患者均对手术知情同意，并签署知情同意书。入选标准：（1）反复发作的胆管炎；（2）已出现胆管狭窄的患者；（3）受累肝实质已出现萎缩；（4）肝内胆管结石均为左肝，且另一侧肝代偿良好。排除标准：（1）过度肥胖者；（2）心肺功能异常有手术禁忌证者；（3）凝血功能异常者。将83例患者分为腹腔镜组36例，开腹组47例，两组患者平均年龄、性别比例、体重指数均无明显差异（P>0.05）。见表1。

1.2手术方法

（1）腹腔镜左半肝切除术 患者取卧位并抬高头部和肢体右侧。取脐下一切口，穿刺Trocar，建立人工气腹，放置腹腔镜。在腔镜直视下放置其他Trocar。Trocar位置及其大小见图1。

常规行胆囊切除术。以超声刀切断肝圆韧带、冠状韧带等游离左半肝[6]，分离左肝动脉并阻断其血流。在肝左外叶切除的患者中，可直接切除外侧叶，小心分离门静脉及肝内胆管并分别并结扎。在切除左半肝的患者中，分离肝动脉后继续分离出左肝门静脉，分别结扎，阻断肝左叶实质血流。术中小心分离，暴露第二肝门，结扎左肝静脉。在寻找第二肝门过程中，需仔细分离，小心操作，避免肝静脉损伤导致大出血，还有可能发生气体栓塞[7-9]，缝合胆管断端。对有胆总管结石的患者行胆总管切开取石術，放置T管引流。标本袋取出标本，腹腔冲洗后，于肝脏断面及肝门处放置引流管，无活动性出血后关腹，手术完毕。

（2）开腹左半肝切除术 患者取仰卧位。常规右肋缘下切口。具体手术方式与腹腔镜大致相同。标本送检，腹腔清洗，术毕。

1.3 观察指标

（1）各项围手术期指标，如手术时间、出血量等。（2）术后指标，如患者首次排气时间、腹腔引流液量、术后并发症、结石残留情况等。（3）结石复发率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后结果比较

所有患者术中生命体征平稳，均未出现术中并发症。腹腔镜组的首次排气时间、下床活动时间、住院时间均较开腹组短。腹腔镜组的手术时间较开腹组长，两组出血量无明显差异。术后两者组患者并发症发生率基本相同。见表2。

2.2两组结石清除率及术后随访复发率比较

两组患者术后均于2周后行T管造影和腹部彩超。可疑有结石残留再行MRCP确诊。患者均于出院2个月后复查T管造影，复查无结石患者当天拔出T管，有结石患者行经T管胆道镜取石术。

术后随访5～12个月，随访患者均健在， 83例患中共5例结石复发，复发部位为胆总管，平均复发时间为术后12个月。复发患者均经ERCP治愈。两组患者术中结石清除率和总体结石清除率无明显差异。见表3。

3 讨论

肝内胆管结石的治疗应遵循以下原则：①去除病灶，根除结石的好发部位，降低结石的复发率。②取净结石，结石是造成胆管梗阻和狭窄的重要原因。③解除梗阻。④通畅引流[10-12]，引流是患者术后康复的重要保障。腹腔镜手术镜下操作相对于开腹手术难度较大，一方面我院此类手术近几年开始普及，技术尚未完全成熟，熟练程度欠佳，致使腹腔镜手术较开腹手术较长，但近两年腹腔镜手术时间已较前缩短。另一方面原本在开腹手术环境下，对病灶是一个多维度的了解，不仅可以看到，而且还可以用手去感觉病灶的部位，而在镜下，术者只能通过看去识别病灶，有些潜在的病灶可能由于经验的缺少导致不能及时发现。但使用腹腔镜将病灶放大后可以看的更加清晰，一定程度上弥补了触觉的欠缺。所以在选择病例时，首先选择年轻、无腹部手术史、病灶明确，预计能使用腹腔镜达到根治的病例，手术过程中应最大可能的保留健康的肝脏。

本文通過分析83例患者分别采用腹腔镜和开腹手术治疗，结果显示腹腔镜组手术时间比开腹组手术时间长，但首次排气时间、下床活动时间、住院时间均较开腹组明显缩短，短期疗效优于开腹手术。在结石清除率和结石复发率等方面两组未见明显差异。分析腹腔镜组手术效果良好的原因如下：首先选取病例很重要，本次选取病例患者一般情况良好，无其他严重疾病，减少了手术风险和术中并发症的可能，而且患者均没有腹部手术史，出现腹腔粘连的几率很小，解剖结构较为清晰，便于寻找病灶和进行手术，手术难度相对较低；其次手术团队配合默契。术中出血是限制腔镜技术的关键，因术中出血而转开腹的病例不少见[13-15]。肝实质离断过程中对出血的有效控制决定了手术的成败，使用肝门血管阻断器可以有效地阻断肝血流，减少肝脏出血。同时，科室还改进了肝切除技术，使用超声刀，边切边凝，边辨认胆道及血管结构，遇到较粗胆道或血管使用钛夹或生物，无法夹闭时采用缝扎止血。

综上所述，腹腔镜肝部分切除术治疗肝内胆管结石安全有效，可行性很高。治疗效果与开腹手术相当，而且还有以下优势：切口小且隐蔽，术中无需牵拉、挤压内脏，减少了对胃肠的干扰，患者术后恢复较快，切口感染率低。但此类手术仍具有很大的挑战性，需要术者具备扎实的基本功和娴熟的腹腔镜技术，且在保证患者安全的前提下进行手术。随着手术数量的不断积累及经验的增多，腹腔镜肝部分切除术逐渐会成为标准术式。

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（收稿日期：2016-08-11）