幽门螺杆菌感染防治进展

张鑫辰，王雅丽，董义敏

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.大同市第三人民医院消化内科，山西 大同 037008；）

自从1983年澳大利亚学者Barry Marshall 和Rubin Warren发现并成功分离出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）以来，经过近30余年幽门螺杆菌的防治，全球幽门螺杆菌的感染率逐年下降，发达国家幽门螺杆菌感染率由30%-40%降至10%-20%，但发展中国家幽门螺杆菌感染率却仍在50%以上，降幅不大，我国幽门螺杆菌感染率由最早报道的50%-80%降至目前的40%-60%，降幅显著[1]。幽门螺杆菌感染可导致慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤等多种消化系统疾病[2]。根除幽门螺杆菌对上述疾病的缓解甚至治愈显的尤为重要。现将幽门螺杆菌感染的防治进展做一综述。

1 幽门螺杆菌感染治疗

1.1 幽门螺杆菌感染治疗适应症

幽门螺杆菌根除指征的演变历经20余年，近3万余篇相关文献报道，从最早1994年NIH Hp共识指出：消化性溃疡应根除幽门螺杆菌，历经Maastricht-Ⅰ-V Hp共识，到2015年胃炎京都全球共识提出的“治疗所有幽门螺杆菌阳性者，除非存在抗衡因素”，幽门螺杆菌根除指征不断扩大。较好地把握幽门螺杆菌根除适应症在临床工作中具有重要意义。根据当地抗生素耐药率、抗生素消费量和临床试验结果进行的经验性治疗是目前临床医生的主要治疗手段。

1.2 幽门螺杆菌感染的治疗方案

1.2.1 含铋剂的四联疗法

随着抗生素大量且不规范的使用使得幽门螺杆菌耐药率逐年上升。目前推荐的用于根除幽门螺杆菌的6种抗生素中，甲硝唑耐药率最高，达60%～70%，克拉霉素达20%～38%，左氧氟沙星达30%～38%，但阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率较低，为1%～5%[3～5]。因克拉霉素耐药率的升高，曾被视为一线治疗方案的标准三联疗法根除率小于80%，已不能被临床接受[6]，因此含铋剂的四联疗法逐渐受到国内外重视。一项来自于欧洲的随机、大样本、开放临床试验[7]比较了含铋剂四联疗法与标准三联疗法，结果显示含铋剂的四联疗法根除率（93%）明显高于标准三联疗法（70%）。最新Masstricht-Ⅴ幽门螺杆菌感染处理共识[8]推荐，在已知克拉霉素高耐药率（＞15%）和甲硝唑高双重耐药率地区，推荐铋剂四联方案作为一线疗法。2017年我国最新共识[9]同样推荐了6种含铋剂四联疗法作为首次根除幽门螺杆菌的治疗方案，推荐疗程为10 d或14 d。

1.2.2 序贯疗法与伴同疗法

序贯疗法是由意大利学者在2000年首次提出[10]，其具体方案为：前5d诱导期应用标准剂量PPI+阿莫西林1000 mg bid，后5d应用标准剂量PPI+克拉霉素500 mg bid +甲硝唑400 mg bid，疗程共10 d。一项包含11项高质量临床试验的荟萃分析[11]显示，序贯疗法的疗效明显高于7 d和10 d的经典三联方案（ITT：93.5%vs.76.1%；92.4%vs.79.2%）。但国内的一项多中心研究[12]显示，序贯疗法和10d经典三联疗法的根除率分别为72.1%和66.4%，根除率并无明显差异。这可能是由于我国多重耐药菌株较多，尤其是对克拉霉素耐药率较高有关。

伴同疗法是指标准剂量PPI+阿莫西林1000 mg bid+克拉霉素500 mg bid+甲硝唑400 mg bid，疗程为10 d。欧洲Masstricht-Ⅴ共识意见中指出，在高克拉霉素耐药率地区（＞15～20%），如无铋剂，优选伴同疗法[8]。但该疗法同时应用三种抗生素，不仅药物不良反应可能会增加，而且假如初治失败，那么补救治疗方案抗生素选择会变的更加困难，故国内没有推广。

1.2.3 联合益生菌疗法

益生菌是一类通过摄取适当的量，对宿主健康能发挥有益作用的活性微生物的总称。近年来，有关益生菌对幽门螺杆菌的抑菌作用成为新的研究热点。早在1997年Kabir AM等人的一项动物实验[13]证实，给予乳酸杆菌预处理的小鼠可阻止或减少其胃内幽门螺杆菌定植，这可能与乳酸杆菌与其竞争粘附胃黏膜上的结合位点，提示乳酸杆菌对幽门螺杆菌定植有一种“夺位”作用。Szajewska等[14]公布了一项系统评价，涉及总共1307名参与者的五项高质量RCT以评估联合布拉氏酵母菌的标准三联疗法对幽门螺旋杆菌根除率的影响，结果显示：联合布拉氏酵母菌的三联治疗组与对照组相比，根除率明显增加[4项RCT，n=915，相对危险度（RR）1.13，95%置信区间（CI）1.05-1.21]，降低不良反应（5项RCT，n=1305，RR 0.46，95%CI 0.3～0.7），特别是腹泻（4例RCT，n=1215，RR 0.47，95%CI 0.32-0.69）。Sýkora等[15]和Canducci等[16]发表的两项研究中报道了嗜酸乳杆菌联合三联疗法与单用三联疗法相比，幽门螺杆菌根除率显著提高（84%vs70%），并可以减轻包括腹泻在内的用药不良反应（25%vs39%）。另一项研究则显示[17]，联合益生菌方案可减少抗生素治疗引起的不良事件频率，但没有增加幽门螺杆菌的根除率，需在临床上进一步验证。目前国内外共识尚不推荐出于减少不良反应或增加幽门螺杆菌根除率的目的而常规加用益生菌治疗，但其在治疗幽门螺杆菌感染方面具有安全有益、减少不良反应、改善微生态平衡等优点已得到大多数研究证实。

1.3 儿童及老人幽门螺杆菌感染

近年流行病学调查显示，大部分成人幽门螺杆菌感染在儿童早期获得，通常感染后难以自发清除，并与儿童期慢性胃炎、消化性溃疡、缺铁性贫血、生长发育迟缓等疾病密切相关。因儿童生长发育、机体免疫及药物代谢等方面具有自身特点，导致儿童根除幽门螺杆菌可选择抗生素种类少，对药物不良反应耐受性低，根除后再感染率高，所以儿童幽门螺杆菌感染根除治疗的适应证和根除方案的选择更加严格。我国老年人幽门螺杆菌感染治疗研究的相对较少。目前尚无有关老年人幽门螺杆菌感染治疗指南或共识。幽门螺杆菌感染与多种胃肠道疾病相关，对于老年人来说同样需要关注，但其根除幽门螺杆菌获益程度可能相对较低。此外，老年人身体各项机能减退且经常合并多种慢性疾病，因此在治疗方案的选择上除选用对幽门螺杆菌敏感抗生素外，还要更加关注药物的不良反应。

2 幽门螺杆菌感染的预防

幽门螺杆菌感染已被定义为一种传染性疾病。根据传染病一般治疗原则，在控制传染源方面，根除幽门螺杆菌阳性患者是目前最有效手段。幽门螺杆菌主要通过粪-口、口-口、密切接触等途径传播，因此需通过注意饮水卫生，加强医院胃镜消毒管理等切断传播途径。在保护易感人群方面，由于幽门螺杆菌感染具有家庭聚集现象，故餐具定期消毒、家人间就餐使用公筷、避免与感染幽门螺杆菌家人密切接触等可减少病菌传播。传染性疾病最理想的防治策略是应用疫苗。我国幽门螺杆菌疫苗的研究走在世界前列，邹全明教授课题组研发的重组幽门螺杆菌疫苗已完成了随机、双盲、安慰剂对照的临床3期试验，在接种2232例儿童后1年、2年、3年内的有效保护率分别为71.8%、55.0%、55.8%，结果较为满意，但仍需进一步提高保护率及延长有效保护时间，疫苗将是今后努力的方向。

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