巨大卵巢幼年型颗粒细胞瘤一例误诊报告及文献复习

刘 畅，金月梅，刘珊珊，王秀秀，王渠源，邵艳萍

巨大卵巢幼年型颗粒细胞瘤一例误诊报告及文献复习

刘 畅，金月梅，刘珊珊，王秀秀，王渠源，邵艳萍

目的 探讨卵巢幼年型颗粒细胞瘤(juvenile granulosa cell tumor， JGCT)的临床病理特点、诊断要点及误诊原因，提高鉴别诊断水平。方法 回顾性分析1例巨大卵巢JGCT误诊病例资料，并复习相关文献。结果 患者20岁女性，因腹部渐隆起伴腹胀、食欲缺乏、尿频、月经紊乱入院，全腹CT检查示腹腔及盆腔内囊性占位性病变。查血癌抗原(CA)125 95.50 U/ml，CA199 8.4 U/ml，癌胚抗原0.78 ng/ml。诊断为腹腔肿物，剖腹探查术见一灰白色囊性肿物，底部与左侧输卵管相连，术中快速病理检查考虑为卵巢性索间质肿瘤，行左侧卵巢肿物切除+右侧卵巢楔形活检术。术后病理诊断为卵巢JGCT。术后予BEP方案化疗3个疗程，随访4个月，月经恢复正常，肿瘤无复发。结论 JGCT是一种罕见的恶性肿瘤，术前、术中易误诊，确诊需依赖病理及免疫组化检查。

卵巢肿瘤；颗粒细胞瘤；误诊；腹部肿瘤

卵巢颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor， GCT)是具有粒层细胞形态特征的肿瘤[1]。WHO卵巢肿瘤组织学分类(2014版)将GCT归为性索间质肿瘤。GCT按临床和病理特征分为成人型颗粒细胞瘤(adult granulosa cell tumor， AGCT)和幼年型颗粒细胞瘤(juvenile granulosa cell tumor， JGCT)两种。JGCT罕见，是一种恶性程度极高的卵巢肿瘤，其诊断标准、与成年型最主要的区别、特殊形态以及恶性生物学行为影响因素均尚待确定[2]。因本病罕见性和多样性的临床病理特点，早期诊断有一定难度[3-4]。本文回顾分析1例卵巢JGCT误诊病例资料，并通过复习国内外相关文献，探讨卵巢JGCT的临床病理特点、诊断及鉴别诊断方法和误诊原因。

1 临床资料

女，20岁。因腹部隆起10月余入院。10个月前患者无意中发现下腹部隆起，未在意，后逐渐加重，出现全腹隆起，伴腹胀、食欲缺乏、尿频、月经紊乱等症状，遂就诊我院。外科门诊以“腹腔肿物，性质待查？”收入院。查体：体温36.5℃，脉搏90/min，呼吸24/min，血压138/80 mmHg。全腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部可触及一椭圆形包块，上达剑突，下至耻骨联合，质地硬，活动度差，周边境界不清，肝胆脾未触及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音约6/min，未闻及振水音。行全腹CT检查示：腹腔及盆腔内见一巨大囊性低密度影，边缘光滑，约30.8 cm×22.1 cm×10.1 cm，内可见分隔，增强扫描见囊壁及分隔明显强化，可见壁结节，局部与子宫间界限消失；右侧附件区可见一类椭圆形低密度影，呈轻度强化；子宫强化不均匀。提示附件来源可能性大。查血癌抗原(CA)125 95.50 U/ml，CA199 8.4 U/ml，癌胚抗原(CEA)0.78 ng/ml。诊断为腹腔肿物，剖腹探查未见明显腹腔积液，见一约30.0 cm×20.0 cm×10.0 cm肿物，表面光滑，呈灰白色，触之有囊性感。分离部分囊腔，吸出淡黄色液体约800 ml。探查肿物底部与左侧输卵管相连，考虑肿物来源于卵巢，遂请妇外科台上会诊。行左侧卵巢肿物切除+右侧卵巢楔形活检术。台下切开肿物见内容物呈蜂窝状，囊实性混合，实性部分呈鱼肉状，触之易出血。术中快速病理检查报告示：左侧卵巢送检组织考虑为性索间质肿瘤，不能除外JGCT；右侧卵巢送检组织见有多个滤泡形成。术中与患者家属详细沟通，取得家属同意后进一步行左侧输卵管及卵巢切除术。

2 结果

手术顺利。术后病理检查示：左侧卵巢性索间质肿瘤，考虑为JGCT，伴有支持-间质细胞瘤；右侧卵巢及左侧输卵管未见显著病变，左侧卵巢未见肿瘤残留。免疫组织化学染色(组化)示：CK(AE1/AE3)、α-inhibin、Vimentin、ER、calretinin均(+)，CD99、PR(局+)，Ki67阳性率为30%，PLAP、SALL-4、AFP、EMA、CD10、CD30均(-)。术后行BEP方案(博来霉素+依托泊苷+顺铂)化疗3个疗程，患者恢复良好出院。随访4个月，患者临床症状消失，月经恢复正常，未见肿瘤复发，继续随访中。

3 讨论

3.1 发病特点 JGCT是一种罕见的卵巢性索间质肿瘤，最初由Scully[5]于1977年提出，是一种少见的卵巢功能性肿瘤，主要分泌雌激素。卵巢JGCT占卵巢性索间质肿瘤的70%以上，占所有卵巢肿瘤的2%～5%[6-9]，仅占卵巢GCT的5%，其恶性程度极高，98%为单侧发病[10]。JGCT主要临床特点为发病年龄小，约10%的患者发病年龄<1岁，50%的患者<10岁，80%的患者<20岁，90%的患者<30岁[11-12]。该病患者常伴性早熟、阴道出血等雌激素增多体征，临床病理特点不突出，早期诊断较困难，容易导致误漏诊[12]。

3.2 临床特点 JGCT典型特征为青春期前发病患者出现女性假性性早熟症状，青春期后发病患者常有月经紊乱，极少数患者因雄激素分泌增多出现男性化表现[13]。部分患者以盆腔包块、腹痛、腹胀和腹腔积液等不典型表现，或因肿瘤扭转、破裂以急腹症就诊[14]。本例因腹部包块、腹胀、尿频就诊我院外科，伴月经紊乱，无其他典型特征。少数JGCT患者可合并多发性内生性软骨瘤和(或)伴血管瘤综合征，且JGCT与内生性软骨瘤病变常为同侧。另有文献报道，JGCT可伴有高钙血症[15-16]。由于JGCT患者雌激素分泌增多，绝经后发病者常合并子宫内膜增生，甚至癌变[17-18]。血清肿瘤标志物检测可能对JGCT的诊断有一定的提示作用[19]。血清抑制素对初治卵巢JGCT的诊断价值有限，而对术后随访和监测复发有重要的意义。抑制素与抗苗勒管激素(AMH)检测有助于肿瘤复发的早期诊断[6]。本例因腹部症状明显，就诊于我院外科，术前未行以上卵巢相关肿瘤标志物检查。

3.3 诊断标准 JGCT诊断的金标准为组织病理学检查。免疫组化对该病的诊断与鉴别诊断有重要价值。笔者认为JGCT的诊断应以光镜下组织结构和细胞形态为主要依据，同时结合免疫组化及特殊染色结果。JGCT多为单侧发病，瘤体体积通常较大，直径3～32 cm[2]，有包膜，内含囊实性或实性成分，包膜外侵犯罕见[6，20]。镜下瘤细胞呈卵泡样，缺乏核纵沟，胞质丰富，核分裂活跃，极少含Call-Exner小体，10%～15%呈重度异型性[21]。本例镜下见肿瘤细胞呈圆形、嗜酸性，胞质丰富，无明显核纵沟，核分裂象<5/10HPF；大部分为弥漫生长，并见不典型滤泡状结构，未见Call-Exner小体，其细胞学特点与文献[2]报道相符。

对JGCT最有诊断价值的免疫组化指标为α-inhibin、CD99和calretinin。α-inhibin和calretinin对于JGCT具有高度的诊断敏感性，且α-inhibin的诊断敏感性更高[19]。CD99表达于正常的颗粒-支持细胞中，是鉴别JGCT和卵巢低分化肿瘤的首选免疫组化指标[11，14]。另有文献报道，在JGCT免疫组化中，Keratin、WT-1、CD10、S-100、CD56和SMA大部分阳性，25%～50%的其他性索间质肿瘤中EMA为局阳性[12]。本例α-inhibin、CD99和calretinin均阳性，高度支持JGCT诊断。此外，其他指标如CK(AE1/AE3)、Vimentin、ER均阳性，PR局阳性，Ki67阳性率为30%，PLAP、SALL-4、AFP、CD30均阴性，可能有助于明确卵巢JGCT的诊断。PLAP、CD30、HCG和AFP阴性表达有助于排除生殖细胞肿瘤，而EMA阴性表达有助于排除上皮性肿瘤。

3.4 误诊原因分析 腹腔及盆腔解剖关系复杂,其内容纳胃、肝、胆囊、脾脏、胰、肾脏、肠、阑尾、膀胱、泌尿系和子宫、附件等内脏器官，这些器官的占位性病变容易在查体时发现,但由于某些器官解剖关系相互毗邻,查体和影像学检查有时很难区分肿物的真正起源,只有在剖腹探查时才能明确。本例表现为全腹隆起，伴腹胀、食欲缺乏、尿频，查体腹部可触及一椭圆形包块，上达剑突，下至耻骨联合，质地硬，活动度差，周边境界不清，全腹CT检查示腹腔及盆腔内囊性占位性病变，附件来源可能性大。肿物较大占据全腹，与胃、肠等解剖关系相互毗邻，造成术前误诊。这就要求外科医生诊断时要考虑到妇科疾病,综合运用各种医技检查全面分析,防止思维定势，必要时请多学科会诊,以减少误诊的可能。

3.5 临床预后 JGCT的总体预后较好，临床分期可作为评估预后的重要指标。Ⅰ期患者的5年生存率为90%～95%，而晚期患者5年生存率降低为25%～50%[20]。与AGCT具有晚期复发的特点不同，JGCT的复发常发生在术后3年内，极少数患者有晚期复发，因此需长期随访。血清抑制素和AMH可作为随访过程中监测复发的可靠标志物。目前多数观点认为，肿瘤破裂、复发、盆腔内蔓延和累及卵巢外组织器官等临床特征均提示GCT预后不良[21-22]。本例短期随访，月经复潮，肿瘤无复发，尚待继续随访。

综上所述，JGCT是一种罕见的、恶性程度极高的卵巢性索间质肿瘤，典型特征为青春期前患者出现女性假性性早熟症状，青春期后发病患者常有月经紊乱。确诊需依赖病理及免疫组化检查。

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A Report of One Misdiagnosed Patient with Giant Ovarian Juvenile Granulosa Cell Tumor and a Literature Review

LIU Chang, JIN Yue-mei, LIU Shan-shan, WANG Xiu-xiu, WANG Qu-yuan, SHAO Yan-ping

(Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

Objective To investigate clinicopathologic features, diagnosed key points and misdiagnosed causes of giant ovarian juvenile granulosa cell tumor (JGCT) in order to improve the level of differential diagnosis. Methods Clinical data of 1 misdiagnosed patient with giant ovarian JGCT was retrospectively analyzed, and relevant literature was also reviewed. Results A 20-year-old female patient was admitted for abdominal bulge accompanied by abdominal distension, loss of appetite, urinary frequency and menstrual disorders. The whole abdomen CT suggested that it was cystic occupying lesions in abdominal and cavitas pelvis. The cancer antigen-125 (CA125) was 95.50 U/ml， and CA199 was 8.4 U/ml, and carcinoembryonic antigen was 0.78 ng/ml. Preoperative diagnosis was abdominal mass. A gray cystic mass was found by exploratory laparotomy, and its bottom was connected with the left tuba uterinauterine. Ovarian sex cord stromal tumor was suspected by rapidly pathological diagnosis during the operation. Resection of the left ovarian mass and a wedge biopsy of the right ovary were performed, and the postoperative pathological diagnosis was ovarian JGCT. All patients received postoperative chemotherapy with Bleomycin+Etoposide+Platinol (BEP) for 3 courses. The menstruation returned to normal without tumor recurrence during 4 months of follow-up. Conclusion Ovarian JGCT is rare, and it is easily misdiagnosed in the preoperative and intraoperative diagnosis. Diagnosis can be confirmed by pathological examination and immunohistochemical staining.

Ovarian neoplasms; Granular cell tumor; Misdiagnosis； Abdominal neoplasms

130041 长春，吉林大学第二医院妇产科

邵艳萍，E-mail:1395875409@qq.com

R737.31；R730.261

A

1002-3429(2017)01-0042-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.014

2016-09-11 修回时间：2016-11-20)