振动PEP排痰法在慢阻肺患者肺康复中的应用研究进展

陈敏 综述 朱慕云 审校

振动PEP排痰法在慢阻肺患者肺康复中的应用研究进展

陈敏 综述 朱慕云 审校

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是常见的呼吸道疾病,具有较高的发病率及病死率[1]。慢阻肺患者缓解期主要表现为程度不等的呼吸困难、咳痰无力、活动耐力差,影响生存质量。肺康复是一种综合治疗方案,是对有症状和日常活动能力下降的慢性呼吸道疾病患者采取的多学科综合干预措施,通过加强体力锻炼、呼吸训练及促进痰液排出等,增加呼吸肌力量,提高活动耐力,增加肺内气体交换,减少急性加重,从而提高患者生活质量。肺康复内容包括运动训练、呼吸训练及气道清洁排痰技术等[2]。

慢阻肺患者气道分泌物多,且不易咳出,造成气道堵塞,加重呼吸困难,且容易引起感染,导致慢阻肺患者的急性加重。因此促进痰液排出、保持小气道通畅,可延缓慢阻肺患者肺功能的下降及减少急性加重的次数,保护肺功能[3]。本文就振动PEP排痰法在肺康复中的应用研究进展进行综述。

一、运动训练

运动训练可以提高运动耐力及日常生活活动能力,主要从运动方式、运动强度、运动时间和频率及运动周期等方面进行计划[4]。运动方式有上肢和下肢运动训练、力量和耐力训练，运动强度指标以最大摄氧率(VO2max)和靶心率为标准，临床实际运用中以达到60%-70%靶心率为宜[5]。运动时间和频率以持续运动8-12周,每周2-5次,每次20-30分钟为宜，根据患者体质及病情，可以进行持续运动或间歇运动。

二、呼吸训练

慢阻肺患者由于长期慢性炎症、缺氧等因素导致呼吸肌营养不良,且代偿性呼吸频率增加容易使呼吸肌疲劳,从而出现呼吸肌肌力和耐力的下降。呼吸训练可增加呼吸肌的肌力和耐力,改善呼吸困难症状。呼吸训练方式主要有缩唇呼吸、腹式呼吸。

缩唇呼吸是慢阻肺肺气肿患者为减轻呼吸困难而自发形成的动作[6],为慢阻肺患者常用的呼吸康复训练方法,即在吸气时用鼻吸气,呼气时将嘴唇缩成吹笛状缓慢呼出气体,使吸气与呼气时间比为1 ∶2或1 ∶3[7]。

腹式呼吸可对膈肌、腹肌进行训练,增加其收缩力,形成有效的腹式呼吸运动,有利于慢阻肺患者的呼吸康复。

三、气道清洁排痰技术

慢性咳嗽咳痰是慢阻肺患者频繁急性加重、住院及慢阻肺相关性死亡的主要原因,咳脓痰及痰量的急剧增加与下呼吸道感染、气道堵塞密切相关,是慢阻肺患者急性加重的特点。慢性咳痰与慢阻肺预后相关,因此加强气道痰液的排出,对慢阻肺患者有很大的益处[8]。

气道清洁排痰技术(ACT，airway clearance techniques)是慢阻肺患者肺康复的重要内容,是一种为了使痰液从气道向口腔排出而应用外力控制肺容量、肺压力和气流的技术[9],可帮助慢阻肺患者气道痰液的排出。

气道清洁排痰技术包括传统治疗(如体位引流、手动胸廓物理疗法manualchest physiotherapy,MCP),呼吸训练排痰法(如主动呼吸循环技术、自主引流),机械振动排痰(如高频振动排痰仪),振动正压呼气(装置如Flutter,Quake，Acapella)。

1.传统ACTs

(1) 体位引流

体位引流是利用重力作用促使痰液流入支气管、气管进而引流出来的一种排痰方法,故不同的肺叶需要采取不同的体位。肺上叶采取床头抬高15度,促使痰液从上向下流出；肺中叶采取一侧卧位到平卧,再到另一侧卧位,使痰液通过气道排出；肺下叶引流采取头低15度体位。但体位引流依赖于受损气道黏膜纤毛的修复,且头低位会加剧胃食管反流和呼吸困难。 Cabillic M等[10]对手动气道清洁排痰技术的各种方法做META分析发现,体位排痰有效的证据等级较低。因此体位排痰在实际应用中已较少。

(2) 手动胸廓物理疗法(MCP)

手动胸廓物理疗法(manualchest physiotherapy,MCP)是通过叩背和胸廓振动,再结合辅助咳嗽技术促使痰液排出的一种排痰方法。叩背产生的振动频率在15-25Hz时最有利于痰液的排出,但手动叩背往往很难达到这样的振动频率。Cross等[11]通过研究MCP的有效性发现,MCP虽能减少慢阻肺急性加重患者治疗的费用,但其对AECOPD患者的最终预后没有显著的意义。

2. 呼吸训练排痰法

(1) 主动呼吸循环技术

主动呼吸循环技术(active cycle of breathing techniques,ACBT)是进行气道清洁排痰及呼吸功能锻炼的一种物理治疗方法,包括呼吸控制、胸廓扩张呼吸和用力呼气3个部分。张丽等[12]对ACBT干预慢性呼吸系统疾病效果进行Meta分析发现,ACBT干预慢性呼吸系统疾病是安全的,且短期内有一定的促进排痰效果。但McKoy等[13]对ACBT与其他ACTs比较试验进行Meta分析发现,ACBT对痰量、肺功能及氧饱和度等的影响较其他的ACTs并无明显的意义,且其对生活质量的影响需要进一步研究。

(2) 自主引流

自主引流(autogenic drainage,AD)是在不同肺容积位进行平静呼吸,以松解、移除和清除支气管分泌物,要求患者平静呼吸,保持上气道开放,以平稳的力量呼气,使呼气流速最大,从而增加气流的剪切力,促进痰液的松动排出。Savci等[14]研究认为AD可以有效清除气道分泌物及改善肺功能,可用于稳定期慢阻肺疾病患者。但AD对患者的要求较高,需要患者掌握适当气流量、气流速度,且能敏锐的听到和感觉痰液的排出,对于文化程度较低的老年人难以实施[15]。

3. 机械振动排痰

机械振动排痰装置是一种通过机械的力量使胸壁振动,如高频振动排痰仪,根据病人的耐受程度选取合适的叩击头,从下向上、从外向内,以合适的振动频率叩击背部,使肺深部的痰液松动排出。进行机械振动排痰时需注意采取合适的叩击力度,并注意观察病人的生命体征[16]。但多数慢阻肺急性加重患者年龄较高、基础疾病较多,对机械振动排痰器导致的心前区不适等不良反应耐受度较差,导致机械振动排痰效果受限,临床认可度不高[17]。

4. 振动PEP排痰法

振动PEP排痰法是指呼气时通过正压装置产生可与呼吸道共振的振动气流，在打开小气道的同时，使痰液振动并降低痰液的粘性,促进痰液排出[18]。正压呼气(Positive expiratory pressure,PEP)是指呼气时对抗一定的阻力,产生气道内正压。这可使等压点向肺外周气道移动,阻止小气道的提前陷闭,减少痰液的滞留[19]，并且可以通过旁路通道，增加被痰液堵塞的气道气体流动,促进痰液的排出。振动PEP即在正压呼气的同时产生振动气流，引起呼吸道的振动，使痰液易于脱落排出[20]。

研究表明，振动PEP作为肺康复呼吸训练的一种方法,不仅能促进痰液的排出，还可以通过延长呼气相，增加呼气量，减少慢阻肺相关肺内气体潴留[21]，增加气体交换，对慢阻肺患者有益。振动PEP装置有Flutter 、Quake及Acapella。

(1) Flutter

Flutter生产于1992年,是一种小型、手持且可产生正压呼气的排痰器,外形呈烟斗状,一端是硬质塑料制成的口型含嘴,另一端是一个塑料质地的保护盖,内含高密度不锈钢球。Flutter原理为钢球在外驱力(呼气)与自身重力的作用下上下振动,产生振动气流,该气流的频率与呼吸道发生共振,使气道壁分泌物因振动而松动；间歇性增加支气管内压及呼气气流,保持呼气期气道开放,使痰液上下运动,促进痰液清除[22]。

Gastaldi等[23]研究Flutter在慢阻肺气道阻力的短期效果时发现,Flutter可以降低慢阻肺患者气道阻力和呼气流速的限制。相对于姿势引流[24],Flutter能有效地延长气道分泌物的排出,对支气管树的引流更为有利。但是其长期效果尤其是病人生活质量和顺应性的影响尚需进一步研究,且因Flutter呈不同角度摆放时,钢球产生的重力作用不同,使其在应用时易受体位的影响。

(2) Quake

Quake振动排痰器是近年来新出现的一种小型、手摇式排痰器,呈烟斗状,由手持、主体和软性手摇柄构成。其工作原理为阻碍呼气形成振动气流,手摇柄速度控制振动频率,当手摇柄摇动慢时,产生的阻力大、振动频率小；摇动快时,产生的阻力小、振动频率大。Quake可有效促进慢阻肺患者的痰液排出[25]。

(3) Acapella

Acapella是一种新型振动PEP通气治疗装置,有促进排痰、开放气道的作用[25],且可同时输送雾化治疗药物,进一步促进痰液稀释排出。

对Acapella的排痰或改善气道功能的研究显示[26],Acapella振动频率的范围(0-23Hz)与纤毛运动频率(12-15Hz)及慢阻肺患者呼吸道共振频率(10-32Hz)基本一致,能促进纤毛运动和呼吸道振动从而加强排痰。Acapella产生的呼气正压可达13.5cmH2O,能有效扩张塌陷肺泡并支撑打开狭窄的气道,且该设备自带环路雾化装置,可将药物颗粒可裂解至5微米以下,优化支气管扩张药物的输送，提高药物在肺内的沉积,提高药物的生物利用度,有利于慢阻肺治疗期间雾化治疗的实施,为慢阻肺患者的排痰和气道功能维护提供更多的便利。

更多的研究发现,较Flutter等辅助排痰装置而言,Acapella疗效及安全性均居于首位[17]。Acapella适用于高龄、长期卧床患者,对于长期吸烟,有咳痰困难、呼吸功能低下及整体健康状况不良的慢性呼吸系统疾病的人群,尤其适用。其使用不限体位,站、坐及卧位均可,操作简便且容易握持,无需耗电,对于老年患者使用很方便。

运动训练、呼吸训练,尤其是气道清洁排痰技术等综合肺康复措施可提高患者活动耐力,减少急性加重频率,改善慢阻肺患者生活质量。振动PEP是一种有效的气道清洁排痰技术,同时具有加压和振动排痰的作用,不仅可以促进痰液排出,且可以减少慢阻肺患者肺过度通气,增加气体交换,有利于肺功能的保护。其装置简单、方便、节能,可成为慢阻肺患者肺康复的好帮手。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.047

225001 江苏 扬州，扬州大学临床医学院呼吸科

朱慕云，E-mail:yzszmy@163.com

2016-11-29]