肠神经元性发育不良诊治进展

谢晶晶 综述 高喜容 吴运芹 审校

南华大学儿科学院 湖南省儿童医院（湖南长沙 410007）

·文献综述·

肠神经元性发育不良诊治进展

谢晶晶 综述 高喜容 吴运芹 审校

南华大学儿科学院 湖南省儿童医院（湖南长沙 410007）

肠神经元性发育不良是导致儿童慢性便秘的常见疾病，属于先天性巨结肠同源病的一种。近年来，肠神经元性发育不良的诊断方法不断发展，但目前尚无统一的诊断标准。肠神经元性发育不良的治疗方式包括保守治疗及手术治疗，手术治疗时应保存肛管的完整性。另外，应用肠神经干细胞移植以及小肠移植治疗肠神经元性发育不良也日益成为关注的热点。文章就目前IND的病因、诊断及其治疗的最新进展进行了综述。

肠神经元性发育不良； 诊断； 治疗

肠神经元性发育不良（intestinal neuronal dysplasia，IND）是一种肠道神经网状结构异常的疾病，临床表现酷似先天性巨结肠（hirschspung's disease，HD），表现为顽固性便秘，有些也会出现结肠扩张等“巨结肠”样表现，属于先天性巨结肠同源病（hirchspung's disease allied disorders，HAD）的一种，但组织病理学表现与HD截然不同[1]。HD远端结肠肌间和黏膜下神经丛的神经节细胞缺失，故也称为无神经节细胞症。而IND肠道神经系统中节细胞存在，但有异常改变，单位神经丛中节细胞增多，出现巨大神经节。如果将治疗无神经节细胞症的传统巨结肠根治术式简单套用于IND，常导致手术失败[2]。对肠神经元发育异常的认识有助于提高我国小儿外科医师对该类疾病的重视。现就目前IND的病因、诊断及其治疗的最新进展综述如下。

1 病因

正常儿童胃肠道有一整套独特的内在神经系统，该系统由神经节及其间网络组成。肠神经支配异常可导致肠运动功能障碍，形成顽固性便秘甚至肠梗阻。IND的病因尚不清楚，许多研究均提示，基因突变在IND的发病中可能具有重大作用；也有学者认为，IND继发于慢性肠梗阻、炎症等[3,4]。

1.1 基因突变

一直以来，寻找与IND相关的基因就是IND研究工作的热点，目前已发现的可能与IND相关的基因有Ncx/Hox11L.1、SPROUTY 2、RET原癌基因等[3、4]。目前Hox11L1基因敲除小鼠模型已建成，这也为IND的临床价值提供了较有力的支持依据。NCX/Hox11L.1基因是Hox11基因家族的一员，它在部分神经嵴源性组织中表达[5]。研究发现，神经细胞凋亡需要Ncx基因，因为它可维持半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3在肠神经细胞中的高表达[6]。神经细胞的凋亡促进胃肠道正常蠕动的形成，反之肠道神经细胞或神经节增生易导致肠蠕动异常。Yamataka等[7]对10例 Ncx/Hox11L.1纯合子突变（Ncx-/-）的小鼠进行研究，发现所有小鼠的回肠、盲肠、近端结肠都有人类IND的典型变化（神经节增生、异位）。

1.2 肠道的发育异常

消化道的神经丛是由中枢神经嵴衍生而来。神经嵴中的神经母细胞沿消化道从头到尾端逐步移行到肠壁内。神经母细胞于第12周布满消化道管壁。大量研究表明，肠神经系统的发育与后肠的发育密切相关[8]。研究发现，25%～30%的IND伴有其他疾病，最多见的为肛门直肠畸形、肠旋转不良、大膀胱小结肠蠕动低下综合征、先天性短肠等[9]。但肠道发育异常导致IND发病 的具体机制目前尚不清楚，仍需进一步研究。

1.3 其他

虽然对于IND是否为先天性组织病理学改变，目前仍无定论。但根据动物实验及临床所见，无论IND是先天性还是后天性病变，其均与肠壁微循环障碍有关。微循环障碍的原因主要有肠梗阻、肠壁炎症及肠淤张等[10，11]。另外，Pten表达下降，5-羟色胺、乙酰胆碱合成增多，层粘连蛋白A表达异常等也可能与IND有关[3,7,12]。

2 IND的诊断

Meier-Ruge等[13]在1971年首次报道IND，之后逐渐引起了国内外医学家及病理学家的重视。IND发病率为1/7 500[14]，按组织学表现可分为A、B两型：IND-A型属交感神经发育不良，占所有病例的5%以下。因交感神经丛无法发挥抑制功能，乙酰胆碱大量释放及活性增强。IND-B型属副交感神经增生,占所有病例95%以上。可见巨神经节、神经节细胞异位，其黏膜固有层及黏膜下血管周围乙酰胆碱活性增加。由于IND-A型罕见，故对该型病例研究极少，许多文献甚至将IND-B直接称为IND[15]。按病变范围，IND分为局限型及播散型。局限型病变多发生于结肠远端，直肠神经节细胞正常。播散型结肠及小肠均可受累。IND的诊断常依据临床症状、直肠肛管测压、钡灌肠或肠道动力学检查及病理学检查。其中病理学检查是明确IND的金标准。

2.1 临床表现

IND-A型表现为新生儿期急性小肠结肠炎，其起病早，发展迅速，病情危重。因其可影响肠道运动性，可成为肠道感染的高危因素，从而继发NEC或肠穿孔。IND-B型临床表现与先天性巨结肠相似，其最具特征性的临床表现为肠梗阻。表现为反复发作的便秘、腹胀，常伴有血便、呕吐、腹泻及结肠炎[11]。

2.2 直肠黏膜吸引活检及染色技术

2.2.1 直肠黏膜吸引活检 直肠黏膜吸引活检是IND病理学诊断的主要手段，它提供了比标准内镜钳活检更大、更厚的活组织切片，并且可以不用在全麻或镇静的情况下进行。而主要并发症（如穿孔、出血以及感染）的发生率仅为1.3%～2.9%[16]。随着人们对该疾病的不断认识，IND的病理学诊断标准也不断变化。但由于缺乏与年龄相关的、准确的神经元密度正常值，目前诊断标准尚未统一。现在应用最多的是Meier-Ruge等[17]2004年提出的诊断标准，在组化染色的冰冻切片中观察至少25个黏膜下神经节，其中超过20%的神经节为巨神经节（神经节细胞＞8个）。

2.2.2 免疫组化染色 既往对直肠活检标本常进行AchE组织化学染色。但AchE染色评估方法复杂，对结果的评估需依据以下3个特征：①酶活性反映的强度；②黏膜下神经纤维的直径；③阳性反映神经纤维的分布。该评估不易掌握，且受组织处理及染色质量的影响[18]。近年来有学者试图寻找合适的免疫组化染色试剂来代替AchE染色[19]。已经发现的有：蛋白基因产物9.5、c-kit、S100、CD56、突触囊泡蛋白、组织蛋白D和钙视网膜蛋白等。免疫组化染色（如钙视网膜蛋白）不必多项参数，仅仅是阳性、阴性的判断，因此评估方便准确。且它们大多为神经源性标记的抗体，具有神经节细胞或神经纤维特异性，因此敏感性和特异性优于AchE染色[18、20]。有研究者对26例HD及巨结肠类缘病患儿（其中IND 16例）采用PGP9.5进行染色，发现IND患儿的黏膜下、肌间有阳性染色的神经节细胞团，神经节细胞数量增加、体积变小，偶可见孤立神经节细胞[18]。

2.2.3 术中病理检查快速染色技术 虽然目前大多应用测压-组化-钡灌肠模式来联合诊断IND，但该模式不能完全解决IND的诊断问题。因此，对于需手术治疗的患儿，术中行快速病理检查尤为重要。既往常对术中标本行冰冻切片HE染色或AchE染色，但该方法不能很好地显示神经丛。2006年国内首次应用快速乳酸脱氢酶（LDH）联合快速AchE染色，对术中新鲜病理标本进行快速诊断（＜30 min）[21]。LDH染色可清晰显示神经节细胞而AchE染色可显示神经纤维，两者结合后不仅诊断IND的结果可靠，还有助于判断病变肠管的范围[22]。

2.3 直肠肛管测压

直肠肛管测压是有效的辅助诊断手段之一。正常情况下，当直肠壁受到直肠内容物膨胀刺激时，产生肛内括约肌反射性松弛，即直肠肛门抑制反射。HD 患者神经节细胞缺如，反射通道完全中断故直肠肛门抑制反射消失。IND反射功能有一定程度障碍，反射阈值增大，潜伏期及持续时间延长，波形呈不典型性改变（表现为“W”或“V”形）。持续测量肛管蠕动波时，无正常肛管存在的正弦波，必须加大刺激后才能出现[15]。

2.4 钡灌肠及肠道动力学检查

一直以来钡灌肠是诊断IND的手段之一，可表现为直肠高度扩张而无明显狭窄段；全结肠扩张明显、结肠袋消失、24小时后复查钡滞留而无明显狭窄移行段；部分患儿有乙状结肠冗长[15]。但该检查缺乏特异性，尤其对年长儿及术后便秘复发再手术的患儿还应进行肠道动力学检查（如全肠道钡餐和/或72 h肠道传输实验），该检查有助于判断神经系统病变或失去动力肠段[10，23]。

3 治疗

IND-A型患儿因起病急、病情重，保守治疗效果常不佳，应尽早施行手术治疗。IND-B型患儿一般不急于手术治疗，大多数患儿经保守治疗即可得到缓解，仅少数经保守治疗失败、出现并发症或全结肠受累的患儿才考虑手术治疗[24]。

3.1 保守治疗

保守治疗常用的方法为服用泻药及灌肠[25]，便秘2～3 d以上者还可选择扩肛。扩肛为被动生物回馈训练，促进建立及恢复直肠肛管反射、促使肛管蠕动波恢复[15]。对临床症状轻微的IND-B型患儿，由于其病变可能随着年龄的增长而逐渐恢复，肠道运动功能障碍得到缓解，首选保守治疗[1，10]。1～4岁儿童因其临床表现可能在4岁后自发消失，也以保守治疗为主[26]。Gillick等[27]对33个IND患儿进行随访，平均随访时间为2.4年，结果表明64%的保守治疗患儿恢复正常排便习惯，36%保守治疗失败最终需手术治疗。

3.2 手术治疗

目前IND患者的手术指征尚不明确。一般认为保守治疗失败（系统治疗＞6个月无效或治疗有效后又复发）时可考虑手术治疗[23,28]。有研究者强调，手术指征不应仅依据组织病理学改变，而应依据每个患儿的临床表现[9]。手术治疗仅用于疾病发展成为有严重症状的IND才需要。值得一提的是，虽然HD和IND的临床症状及辅助检查结果的相似性易导致术前误诊，但误诊对于手术指征的确定无影响。目前对IND手术切除范围也无定论，有研究认为，手术应仅切除神经节发育不良和神经支配显著缺乏的结肠段[1]。

IND常见的手术方法为：内括约肌切开术、根治性次全切除术。也有研究表明，可用肉毒素内括约肌注射代替内括约肌切开术[28]。由于内括约肌切开术术后便秘复发率高，对于便秘严重、病变肠管范围广的IND-B型患儿，应用根治性次全切除术常可获得满意的效果[29]。

近几十年来，IND的手术方法无明显变化，但手术技术却不断演进。现在，腹部无瘢痕手术，即经自然腔道内镜手术已成为热点[30]。2010年Muensterer等[24]首次报道经脐单切口腹腔镜直肠内拖出巨结肠手术。国内将其进行改进后顺利完成6例长段型先天性巨结肠及其类缘病根治手术，效果良好[31]。

应当强调的是，IND不同于HD，其远端肠管神经节细胞及反射均存在，故IND患儿应注意保存肛管完整性。患儿有以下情况时应注意保存肛管完整性，避免过度手术造成肛管功能的严重损害：①原有先天性肛门畸形曾行手术，术后发现合并有IND而需再次手术者；②结肠病变广泛而需次全切除者；③曾行根治术，术后复发而再次手术者[15]。

除了如何保存肛管完整性以外，对IND复发的处理也是该疾病常遇到的问题，而导致术后复发的主要原因为误诊及病变范围误判。由于人们对IND的认识不足，往往将该疾病误诊为HD。有学者对187例既往诊断为先天性巨结肠并行巨结肠根治术的患儿再次进行病理检查，发现其中32例为IND（17.11%），且该部分患儿中再手术者14例（43.75%）[2]。导致误诊的原因有：①诊断方法过于简单。IND的诊断，尤其是术前诊断应结合临床症状、测压、钡灌肠、病检及组化染色[2]。对于术后便秘复发需再次手术者，还应进行肠道动力学检查[10]。②病理活检未多点取材。IND病变范围分布广泛，术前活检不可如HD一样仅凭远端肠管神经节细胞缺如就可做诊断，应多点取材[15]。这对于IND合并HD的患儿尤为重要，因为该类患儿常常肠道远端为HD改变，近端则为IND改变。误诊多导致肠道病变范围误判，从而造成病变残余、术后复发。

3.3 肠神经干细胞移植

神经干细胞是一类具有分化潜能和自我更新能力的母细胞。在肠道中存在来源于神经嵴的神经干细胞，称为肠神经干细胞（interic neural stem cells，ENSCs）[32]。ENSCs移植后对肠特异性微环境反应较小，能向神经元、神经胶质细胞等方向分化，并且发生畸胎瘤样增殖的概率低，因此ENSCs是理想的种子细胞[33]。应用它修复病变神经节细胞是IND未来发展方向。虽然近年来干细胞移植技术在动物实验取得成功，但真正应用于临床仍存在许多问题，包括难以获得足够数量的ENSCs；ENSCs在受体存活时问较短，生物学能力在移植后会发生不同程度的减弱；重建的肠道神经系统不一定能形成具有分泌功能的神经网络等。因此神经干细胞移植治疗IND离真正临床应用仍有较大的距离。

3.4 小肠移植

局限型IND因病变多局限于远段结肠，故予局部肠切除肠吻合术即可解决症状。而播散型IND因病变散发，小肠、结肠均可受累，予上述治疗预后较差。对于该类型IND患儿，可考虑小肠移植。

小肠富含淋巴组织，故在早期一度被视为器官移植的禁忌器官。直至1901年才开展了第一次小肠移植的动物实验。经过多年的发展，小肠移植已成为一门种类繁多的临床技术，其共同点就是在移植的腹腔脏器中必须含有小肠 。目前临床小肠移植包含以下4大类 :单独小肠移植（肠管）、肝小肠联合移植（肝脏、肠管）、腹腔多器官簇移植（肝脏、肠管、胃、胰腺）以及改良的腹腔多器官簇移植（肠管、胃、胰腺）[34]。小肠移植最常见的适应证是短肠综合征所致的持续性肠衰竭，其次为肠蠕动紊乱性疾病[35]。目前国际上小肠移植术后第1、5和10年生存率分别为77%、58%和48%；移植物存活率分别为71%、50%和41%[36]。术后常见的并发症包括手术并发症（如出血、血栓、吻合口裂开或脓肿）及非手术并发症（如排斥反应、移植后淋巴结增生性疾病、移植物抗宿主疾病、感染）。其中排斥反应是导致移植物未能存活的主要原因，故免疫抑制剂的治疗至关重要[35]。

总之，IND临床表现类似HD，但病理学表现及治疗方式与HD不同。临床应提高对IND的认识及重视程度，鼓励多中心、多科室合作。努力研究该疾病的病理特点、提高诊断及治疗技术、制定管理指南，这也是日后IND研究的发展方向。

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The latest development in diagnosis and treatment of intestinal neuronal dysplasia

Reviewer:XIE Jingjing, Reviser:GAO Xirong, WU Yunqin (Pediatric Academy of University of South China, Hunan Children’s Hospital,Changsha 410007, Hunan, China)

Intestinal neuronal dysplasia is a common disease of chronic constipation in children, which is one of the Hirschsprung disease allied disorders.In recent years, the diagnostic methods of intestinal neuronal dysplasia have been improved, but diagnostic criteria are not standardized yet.The treatments include conservative treatment and surgical treatment.Special attention should be paid to save the integrity of the anal canal during operation.Moreover, using intestinal transplantation of neural stem cells and small intestinal transplantation to treat intestinal neuronal dysplasia has gained increasing attention.

intestinal neuronal dysplasia; diagnosis; treatment

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.018

2016-09-06）

（本文编辑：梁 华）

湖南省卫生计生委科研项目(No.2015-058)