危重烧伤患者综合救治的临床体会

齐旭辉，张 龙，李传吉，杨 涛

·经验交流·

危重烧伤患者综合救治的临床体会

齐旭辉，张 龙，李传吉，杨 涛

目的 观察危重烧伤患者应用综合救治程序化方案的临床效果。方法 选择收治的75%TBSA以上特大面积烧伤患者14例为观察对象，患者入科后在第一时间采用深静脉置管抗休克复苏，预防性气管切开防治气道梗阻，肢体环形焦痂切开减张防止肢体远端缺血性坏死，经验性选用抗菌药物预防感染治疗，早期创面处理与1周内行Ⅲ度创面切痂植皮等综合救治措施。结果 14例危重烧伤患者治愈11例(78.57%),死亡3例(21.43%)；平均切痂面积(51.63±18.96)%TBSA，平均切痂(2.96±0.84)次，平均手术植皮(4.14±0.64)次，平均住院136 d。治愈的11例患者中1年以上随访8例，能生活自理6例，生活不能自理2例；3～6个月随访3例，生活能自理2例，生活不能自理1例。1年后经局部整形治疗，治愈的11例危重烧伤患者仍有2例生活不能完全自理(其中1例为双手腕关节以下截肢)，随访率100%。结论 危重烧伤患者采用程序化综合救治方案和个体化治疗措施能够提高危重烧伤患者的救治成功率，值得临床推广应用。

危重烧伤患者；综合救治；程序化；创面覆盖；并发症防治

严重烧伤救治属于重症医学范畴，我国医学高等教育本科教材中将31%～50%、或Ⅲ度面积达10%～20%列为重度烧伤，将50%以上、或Ⅲ度面积达20%以上列为特重度烧伤[1]。我国对重症烧伤诊断的概念尚未完全统一，均习惯将重度以上烧伤定义为重症烧伤。对危重烧伤救治水平，我国经过半个多世纪和几代人的努力，已居世界先进水平[2]。本文对14例特重度烧伤患者救治过程进行总结，意在取长补短，共同提高危重烧伤的综合救治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料:总结我科2015年1月-2016年6月收治的当地化工企业75%TBSA以上特大面积烧伤患者14例，均为男性。年龄27～48岁，平均(42.21±17.01)岁。致伤因素：火焰烧伤11例，占78.57%；化学烧伤2例，占14.29%；工业废水烫伤1例，占7.14%。14例患者均合并轻度、中度吸入性损伤，全部在入院2 h内行预防性气管切开。烧伤总面积75%～98%TBSA，平均(83.21±9.50)%TBSA。其中Ⅲ度～Ⅳ度、面积31%～90%，平均(62.5±21.51)%TBSA。入院时间为伤后2～4 h，平均(2.41±0.54) h。首次切痂时间为伤后4～6 d，平均(5.46±0.62)d。

1.2 治疗方法

1.2.1 早期全身综合治疗措施：①立即行深静脉(左、右颈内静脉，左、右股静脉与右锁骨下静脉)置管，早期选择其中2个部位置管，应保持2路深静脉通畅，确保复苏液体按时按速度进入。导尿，留置导尿管，准确记录每小时尿量。积极抗休克复苏，晶体以配制的平衡液与成品乳酸钠林格氏液为主，根据补液原则与监控指标按时按计划输入，达到有效抗休克的目的。②预防性气管切开，防止气道水肿梗阻而危及患者生命。入院后在开通深静脉通道的同时应及时行预防性气管切开，吸氧或呼吸机辅助通气，防止气道梗阻。③病情稳定后，如有肢体和躯干环形烧伤，尽早行四肢环形深度烧伤创面切开减张，无麻醉下切至深筋膜层，结扎活动性出血点，减张切口长度应视四肢烧伤程度而定，一般上肢至肘关节以上，下肢至膝关节以上，以确保肢体末端有效血运，防止手脚由于水肿压迫造成缺血性坏死。切开减张时机，应尽早进行，不可盲目观察等待。解放军304医院曾观察14例肢体深度环形烧伤病例，应用美国产压力测得仪，通过压力传感器，测得伤后48 h内不同时间点组织压，入院之初组织压均低于5.33 kPa，伤后8～14 h有5个肢体组织压超过5.33 kPa，最高达6.27 kPa。及时进行焦痂切开减张术，术后组织压均降至4 kPa以下[3]。④抗炎预防感染治疗，早期选择广谱抗生素预防创面感染及肠道细菌移位入血，防止早期爆发性创面脓毒症发生。要求广谱覆盖，选敏感性高、抗菌作用好、药代动力学符合要求的抗生素。可联合应用，早期在没有细菌培养和药敏支持情况下，应根据临床经验和所在烧伤病房细菌谱，选择广谱对铜绿假单胞菌有效的抗生素(头孢他啶、头孢吡肟等)足量、多联应用[4]。在以后的抗炎治疗中，应根据创面或各种管道分泌物及血液细菌培养和药物敏感试验结果调整。

1.2.2 创面处理：①早期处理，急危重症伤员首次清创，应在病情基本稳定后进行，在无麻醉下以简单、快捷、基本清除皮内外污物为原则，创面消毒剂选用不对伤员加重疼痛和刺激为宜。一般应用1∶2 000洗必泰或0.5%碘伏液清洗创面，四肢创面应用银离子敷料(长沙海润生物技术有限公司生产)+伤安素碳纤维敷料包扎(北京奥尔康科技发展有限公司生产)。对不易包扎的部位，如头、面、颈、躯干、会阴、臀部创面，外涂磺胺嘧啶银糊剂(SD-Ag)，以GSX高辐射烧伤治疗仪(河南南阳国防科技工业电器研究所)持续照射，促进创面成痂，也可全部采用暴露疗法，全身涂磺胺嘧啶银糊剂成痂，等待手术切削痂植皮。②切削痂植皮，危重伤员安全平稳度过休克期后，应尽快去除创面无活力的坏死组织，以防止感染。首次切痂时间应在伤后4～7 d内进行较为安全，有条件者可适当缩短首次切痂时间，开展休克期切痂(48 h内)，为危重烧伤患者赢得救治时间[5]。首次切痂面积控制在40%左右较为稳妥，切痂后创面同时行自体微粒皮移植，异体皮覆盖，或新鲜异种猪皮覆盖。二次切痂时间应在2周内完成，特大面积烧伤患者焦痂切除，应控制在3周内完成，以后主要工作重点是周身残余创面的处理与全身支持治疗。

2 结果

2.1 治疗结果：14例特大面积烧伤患者治愈11例(78.57%)，死亡3例，(21.43%)，2例分别于伤后26 d、37 d死于感染导致的多器官衰竭(MODS)，1例于伤后24 d死于急性肾功能衰竭。平均切痂面积(51.63±18.96)%TBSA，平均切痂次数(2.96±0.84)次，平均手术植皮次数(4.14±0.64)次，平均住院时间136.0 d。

2.2 出院随访：1年以上8例患者中，通过后期续贯性抗瘢痕与康复功能治疗，微粒皮植皮区瘢痕较平整，质地柔软，有一定弹性，肢体功能大部分恢复，生活能自理6例；另2例瘢痕较厚，有瘢痕溃疡反复出现，瘙痒难忍，天气变化加重，肢体功能恢复较差，后期需配合整形手术治疗。3例患者随访时间3～6个月，微粒皮植皮区瘢痕充血，但较平整，质地硬，弹性差，有瘢痕溃疡、瘙痒，天气变化加重，肢体功能部分恢复，生活基本能自理2例；1例需借助器械辅助行走，生活不能自理。11例存活患者供皮区除头皮外，均有局部轻度瘢痕形成。

3 讨论

3.1 重视危重烧伤患者早期救治：严重烧伤救治属于重症医学范畴，救治应争分夺秒，尽可能将危重烧伤患者早期救治过程程序化。按程序推进[6]，有利于简化和节省时间，避免现场过于混乱和过分强调条件，影响危重患者救治。将必做的工作，作为程序固定下来，就是上级医师不在现场的情况下，当班医师也可按程序开展工作，有利于危重伤员早期得到规范妥善安置和治疗，稳定其恐慌心理。在2014年江苏省昆山市铝粉尘爆炸事故和2015年天津市危化品爆炸事故发生后，重症烧伤救治进一步得到关注。为此韩春茂等，制定群体烧伤/创伤应急救治杭州预案(2016版)，提出了很多超前设想，如建立各省区内群体烧伤/创伤救治中心，改良现有群体烧伤创伤应急救治流程，提高救援工作的专业性和科学性等[7]。

3.2 重视吸入性损伤早期救治:重症烧伤患者常伴有吸入性损伤，重度吸入性损伤由于气道水肿及分泌物易造成气道梗阻，危及生命。吸入性损伤是烧伤死亡重要原因之一，主要病理生理变化为早期缺氧，严重者可发生急性呼吸功能衰竭。治疗的主要措施是气道通畅，解除梗阻。应及时行气管切开或气管插管，建立人工气道，及时清除气道内的异物、分泌物等。还应吸氧、呼吸机辅助通气等，防止急性呼吸功能不全继发全身炎症反应综合征(SIRS)过早发生，而直接影响后续救治。药物治疗对吸入性损伤目前还缺乏明显的疗效[8]。

3.3 重视急性肾功能不全的早期预防与治疗:严重烧伤所致急性肾功能不全的发病机制复杂，主要归纳为危重烧伤早期缺血缺氧性损害、横纹肌溶解综合征、血管内凝血、感染、肾毒性物质损害等多种综合因素造成。初期有尿液颜色的加深呈茶色或酱油色尿，早期应积极预防危重伤员并发急性肾功能不全，初期补液和利尿，正确及时补液复苏是重要环节。增加有效肾血流量，尽可能缩短肾缺血时间，尽早将体内有毒物质排出。在充分补液和常规利尿的同时，给予碱化尿液，利尿、脱水二者联合应用，使尿量维持在80～100 mL/h。早期将红细胞碎片及有毒物质冲刷干净，有利于肾脏功能恢复。病情进一步加重，应早期行预防性血液透析或连续动脉血液滤过(CAVH)治疗[9]。

3.4 重视创面早期处理与覆盖:尽早去除深度创面坏死焦痂组织，及时移植自体微粒皮肤，应用异体或异种皮覆盖，减少创面感染源造成全身侵袭性感染的发生，是烧伤界同仁达成的共识[10]，也是救治危重烧伤患者最重要的手段。要根据各医院的基础条件，有条件者可开展休克期切痂，一般要等到血流动力学基本稳定、休克期过后、各项生命体征指标在可控范围内，再开展切痂较为稳妥。首次切痂面积应控制在40%以下，由于受到自体皮源的限制，较大面积烧伤患者切痂次数应控制在2～3次，总时间在3周内完成切痂覆盖。切痂创面自体皮源不足时，可应用异体皮或异种皮暂时覆盖，最常用的真皮替代物应是猪脱细胞真皮基质(ADM)。应用ADM覆盖时，应在2周内完成自体皮肤移植，2周内不能完成自体皮肤移植时，应及时更换ADM临时覆盖物[11]。应尽快在1个月内完成周身绝大部分自体皮肤移植，患者才能安全。

3.5 重视烧伤感染与防治:感染是危重烧伤患者主要死亡因素，由于烧伤创面是开放性损伤，深部烧伤坏死组织适合细菌生长定植，创面构成病原菌的良好培养基。本科曾报道1组病例，由感染导致死亡者占75%[12]。烧伤创面预防感染的主要手段是创面处理和相关措施，即早期清创、切削痂植皮与创面覆盖，中后期主要是创面换药，不应该把重点放在全身应用抗生素上。治疗目的是尽快去除感染源，即创面无活力的坏死组织，在短期内封闭创面，达到治愈目的。危重烧伤患者在全身应用抗生素基础上，应把工作重点放在创面处理上，只有封闭了创面患者才安全。除重视烧伤感染创面和处理外，还应加强对病原菌入侵的观察，适时的病原菌筛查和耐药情况监测，对选用抗菌药物具有临床指导意义[13]。控制感染，避免病原菌入侵形成全身侵袭性感染，增加救治难度，要定时收集创面、气道与各种置管管道的标本行细菌培养+药物敏感试验，根据患者细菌谱变化与药敏试验结果调整全身应用抗生素[14-15]。力争尽早将周身创面控制在10%以下，患者才能相对安全。

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学术期刊引证指标

●基金论文比：指来源期刊中，各类基金资助的论文占全部论文的比例。这是衡量期刊论文学术质量的重要指标。

●总引用频次：指该期刊自创刊以来所登载的全部论文在统计当年被引用的总次数。

●影响因子：某期刊前两年发表的论文在统计当年的被引用总次数除以该期刊在前两年内发表的论文总数。这是一个国际上通行的期刊评价指标。

●5年影响因子：某期刊前5年发表的论文在统计当年的被引用总次数除以该期刊在5年内发表的论文总数。

●即年指标：又称当年指数，即为某期刊在统计当年发表论文的被引用次数除以该期刊当年发表的论文数。

●被引半衰期：指该期刊在统计当年被引用的全部次数中，较新一半的引用数是在多长一段时间内累计达到的。

●Web即年下载率：指来源期刊统计当年出版并被全文下载的篇次与当年出版并上网的文献数之比。

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0345

宁夏卫生厅科研基金资助项目(2014NW072)；宁夏医科大学校级科研基金资助项目(2014-2015)

宁夏石嘴山市第一人民医院烧伤科，宁夏 石嘴山 753200

李传吉，Email:lcj3314419@126.com

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2016-08-06 [责任编辑]王凯荣