冠状动脉狭窄的影像学功能评价

黄晓姗，孙艳秋

（青海大学，青海 西宁 810000）

冠状动脉狭窄的影像学功能评价

黄晓姗，孙艳秋

（青海大学，青海 西宁 810000）

冠状动脉狭窄；影像学；评价

随着医学影像技术的发展，冠状动脉成像及评价技术越来越多，例如有创冠状动脉造影（CAG）和无创冠状动脉CT血管成像（CCTA）是目前诊断冠心病的最常用方法，但是缺陷是不能对狭窄进行功能评价。冠状动脉狭窄导致心肌功能改变的程度决定患者是否需要血运重建，而冠状动脉的狭窄与心肌功能的相关性较差，为了给予临床更好的治疗依据，心肌功能的影像评估是至关重要的。

1 FFR及CT-FFR显像

1993年专家Nico pijls提出冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）的概念:狭窄冠状动脉相应区域心肌的最大血流量与理论上同一支冠状动脉正常时心肌所能获得的最大血流量的比值，可简化为冠状动脉狭窄远端压力比狭窄近端压力；FFR是冠状动脉狭窄的功能学指标，狭窄冠状动脉压力的变化可以反映血流量的改变，但是测定前需要扩张血管，且需要有创性地进行操作，这样安全方面有比较大的风险，所以推出了基于计算机血流动力学模拟的血流储备分数测（CT-FFR），能同时评估狭窄冠状动脉解剖及功能，无创廉价；CT-FFR基于静息状态下的CCTA影像数据，模拟冠状动脉最大血流量状态，接着按传统方法重建冠状动脉树与心室肌结构的三维模型，进一步计算出冠状动脉血流及压力值[1]。经过模仿冠状动脉血管壁的弹性、本身调节功能及血流量情况，通过腺苷使冠状动脉达到最大血流量状态，将各种融合来计算平均冠状动脉狭窄远端压力壁平均主动脉压力的值[2]即CT-FFR。CTFFR对冠状动脉狭窄引起的缺血状态非常敏感，它可以非常准确评价冠状动脉临界狭窄病变的缺血程度，对指导临床的治疗很有价值[3]。DeFACTO的研究资料显示，CT-FFR评估冠心病患者临界狭窄的严重程度比CCTA更准确，但是特异性没有明显差异。

2 心肌灌注核素显像

Radionuclide myocardial perfusion SPECT 与CAG研究结果对比显示，严重狭窄的冠状动脉诊断一致率比较高，因为两种成像原理不一样，所以其成像结果也是有一些不一致的地方；冠状动脉血管的内径狭窄≥50%是诊断冠心病的重点[4]。Radionuclide myocardial perfusion SPECT提供给我们的信息就是心肌摄取99mTc-MIBI的能力和相应血管通畅情况及心肌活性状态；而CAG主要提供冠状动脉的解剖情况，两者之间的影像信息可以相互补充[5]。陈浩等人的研究资料表明二者影像结果有较好的一致性。CAG主要就是反映冠状动脉的解剖狭窄情况，就连毫米级冠状动脉的解剖狭窄病变也能比较好的反映，但是它不能显示心肌血流情况及心肌活性状态，而狭窄不一定代表心肌灌注差，冠状动脉狭窄并不一定导致患者严重的临床症状及差的预后，所以我们需要了解其根本所在，也就是心肌灌注情况，而Radionuclide myocardial perfusion SPECT能让我们了解冠状动脉循环末端的心肌灌注状况，真正反映冠状动脉狭窄的血流动力及功能情况的显像，这样才是更好地给临床提供了治疗的根本依据[6]。

3 CT-MPI显像

王洁等人行双源CT冠状动脉及心肌灌注一站式成像，CT-MPI检查结果显示，灌注正常与灌注减低节段MBF值差异有统计学意义。以核素显像为标准，以血管节段为单位，CT-MPI检测心肌缺血的敏感度、特异度为95%左右。以SPECT-MPI联合ICA为参考标准，负荷CT-MPI及CCTA都有非常高的敏感性（＞95%），而特异性都是比较低，负荷CT-MPI联合CCTA敏感性仍然是非常高，但是其特异性是大大地提高了，高达82.86%。其研究资料表明负荷动态CTMPI不仅可以检查出心肌灌注的异常，而且能够评估心肌血流动力学改变，联合CCTA能提升冠心病的诊断价值；虽然CT-MPI联合CCTA能够满足冠脉及心肌灌注一站式检查，但还是会因为呼吸及运动容易产生伪影，尽管有一些伪影的矫正技术，但准确性还有待考证[7]。

4 CE-CMRA显像

CE-CMRA近来也进入了评价冠脉及心肌功能的领域。有专家研究，对比分析CAG与CE-CMRA，CAG及CECMRA在冠心病的诊断率没有明显差异。以冠脉节段改变为评价单位，CE-CMRA诊断冠心病的敏感性、特异性、阴性预测值都比较高，但是其阳性预测值非常低，才53.2%；以患者为评价单位，CE-MRA诊断冠心病的敏感性、特异性，阳性预测值和阴性预测值其结果都比较理想。CE-CMRA 的优势就是无创性和无电离辐射，但另一重要特点就是在评估冠脉狭窄的同时通过延迟增强扫描评价心肌活性[8]。

目前，很多技术结合CCTA能够提高诊断的正确率，结合上述技术对比分析，CT-FFR和CT-MPI是最有优势的。当然这些技术与FFR评估的准确程度来比较还是有一些差距的；CT-FFR和CT-MPI是现在被探索的比较热门成像方式。CT-FFR及CT-MPI均能一站式完成形态及功能的评价，但CT-FFR不需药物负荷就这一点来说是比CT-MPI更受患者青睐的。动态CT-MPI能够提供更多的解剖及心肌功能信息，但是由于需要负荷，这样对患者来说还是有一定风险的，所以其最优越的扫描方式仍在摸索过程中，扫描技术方法的改进和迭代重建技术的应用将很大地弥补技术的不足。

[1]Taylor CA,Fonte TA,Min JK.Computational fluid dynamics applied to cardiac computed tomography for noninvasive quantification offractional flow reserve:scientific basis[J].J Am Coll Cardiol,2013,61:2233-2241.

[2]陆怡菡,曾蒙苏.FFRCT:无创冠脉血流储备分数检测方式[J].中国医学计算机成像杂志,2014,20:200-204.

[3]Zarins CK,Taylor CA,Min JK.Computed fractional flow reserve(FFRCT) derived from coronary CT angiography [J].J CardiovascTrans,2013,6:708-714.

[4]齐 欣,何 青,曾学寨,等.冠状动脉造影与运动负荷心肌灌注显像诊断冠心病的对比分析[J].影像学,2002,18(12):646-648.

[5]冯春光,骆秉栓,王跃涛,等.核素心肌灌注显像和冠脉造影对心绞痛患者检查结果不匹配分析[J].徐州医学院学报,2000,20(5):366-367.

[6]Berman DS,Hayes SW,Shaw LJ,etal.Recent advances in myocardial perfusion imaging[J].Curr Prob in Card,2001,26:62-70.

[7]陈 浩,江力勤,唐关敏,等.双源CT冠状动脉及心肌灌注一站式成像对冠心病的诊断价值[J].中华医学杂志,2017,04,004.

[8]陈 浩,江力勤,唐关敏,等.对比分析负荷核素心肌灌注断层显像与冠状动脉造影结果在冠心病诊断中的作用[J].心脑血管防治,1009-816X(2008)01-0027-02.

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ISSN.2095-8242.2017.061.12077.02

本文编辑：吴 卫