两则降糖故事

◎郭启煜

海军总医院内分泌科主任

饮食控制不是万能方

“这就是我的父亲，我可是费了很多口舌才把他劝过来的！”说话的是我院某科室的刘医生。刘医生父亲的事我是知道的，在三年前被诊断为糖尿病，这件事对刘老先生的打击很大。

刚开始社区医生建议口服降糖药治疗，被老先生拒绝。他认为药物说明书上所列出的副作用都是他无法接受的。于是，打定主意要通过控制饮食和加强运动来控制血糖，在几位热心的糖尿病病友的指导下，刘老先生开始了艰辛的降糖之路。

刘老先生对原来的饮食习惯进行了大刀阔斧的整改。主食方面，只进食粗粮，几乎完全告别了细粮。副食方面，刘老先生也毅然决然地告别了肉、蛋类食物，转以蔬菜为主，炒菜只放一点点植物油或者根本就不放油。几个月下来，老两口的体重都有了明显的下降。可喜的是，刘老先生的血糖也确实控制得不错。

这种情况持续了两年多的时间，刘老先生发现自己的血糖稳步升高，刘老先生加大了饮食控制的强度，每顿饭几乎都只吃半饱，经常被饿得头晕眼花，但血糖监测的结果没有任何好转。

刘老先生从口袋里拿出一个笔记本，翻开后摆在我的面前说：“你看，这是我被诊断为糖尿病以后这三年的血糖值记录。我刚诊断的时候，血糖值并不是很高，那时空腹血糖值多在7mmol/L至10mmol/L之间，餐后血糖值在9mmol/L至14mmol/L之间。但从去年年底开始，我发现血糖值有些不对了，空腹血糖值大于7mmol/L和餐后血糖值大于10mmol/L的情况越来越多了，我对饮食的控制几乎到了无以复加的地步，但血糖水平就是不理想，而且体力也越来越差，总是感觉很乏力，时常会头晕，还经常感冒，你说这是为什么呢？”

“我觉得您把饮食控制简单化了，饮食控制可不是只吃粗粮和蔬菜就万事大吉了，控制总热量是应该的，但不是越低越好，要量出为入，实现平衡。”我把笔记本还给老先生，“饮食控制的降糖效果毕竟是有限的，任何患者都不可能一直通过饮食控制把血糖控制在理想的水平。因为糖尿病是一个进展性的疾病，随着病程的进展，您的胰岛中合成和分泌胰岛素的β细胞功能是会进行性下降的，所以，药物治疗是每一个患者最后都无法回避的选择。”

一周后，刘老先生再次来到门诊，开始接受正规的药物治疗。

过了一段时间，刘老先生感到体力有了明显的恢复。三个月后，刘老先生的面色逐渐变得红润，体重也有所恢复。空腹血糖值、餐后两小时血糖值及糖化血红蛋白值都控制到了理想的范围内。

降糖方案要不断调整

对面的王总是由我院的一位退休多年的老主任介绍来的，经历了多次爽约之后，终于如约出现在我的诊室里。

“我虽然很少往医院跑，治疗却一直坚持。”王总停顿一下接着说道，“我从前年春天确诊后不久就开始接受胰岛素治疗，每天按时打针，几乎没有停过。”

“那您现在打的是什么胰岛素呢？”我问道。

“我有两支胰岛素注射笔，三餐前打一种短效胰岛素，睡前打一种长效胰岛素。我一直都没有服用口服降糖药。”王总从包里拿出两支胰岛素注射笔放在我的面前。“我每餐前都是打10个单位的短效胰岛素，睡觉前是打12个单位的长效胰岛素。我这两年一直都是按这个剂量打的，没有变过。”

“您注射胰岛素的剂量没有做过调整？”我有些诧异，赶紧接着问道，“那您的血糖控制得怎么样呢？”

“我想应该是不错的吧！”王总对此还是比较自信的。“我每天都打四针胰岛素了，那血糖控制得还能差吗？”

“您最近没查血糖？那您上一次查血糖是什么时候？”我追问道。

“哦，好像是打胰岛素之前吧。”王总迟疑了一下。

“您是说您从开始打胰岛素到现在一直没有查过血糖？是这样吗？我没有听错吧？”说实话，我确实很惊讶。“您真的是让我很开眼啊！我今天不想同您说太多，咱们还是先检查吧，等结果出来后，咱们再讨论吧。”

一周后，王总再次出现在门诊。同一周前相比，王总有些沮丧。化验单上的结果显示空腹血糖值为14.8mmol/L，餐后2小时血糖值为16.4mmol/L，糖化血红蛋白值为9.3%。尿常规检查尿糖三个加号。

“我觉得这不应该啊！我没打胰岛素之前也就是这个水平啊，怎么我天天打四针胰岛素还是这个样子呢？这怎么可能呢？您说我该找谁说理去呢？”王总愤愤不平地说。

“降血糖和打枪一样，打枪要瞄准，降血糖也要瞄准啊，这叫有的放矢，否则不成瞎降了吗？降糖方案的选择以及药物剂量的确定不可能是一蹴而就的，而是要根据血糖监测的情况不断进行调整。您其实就是一直在闭着眼睛开枪，您不知道靶心在哪里，也不清楚您的每一枪都打在了哪里，离靶心有多远。您也不可能根据这些差距做出适当的调整。所以，打不着是必然的结果，打准了那才真的是怪事呢！”

“哦，您说得很有道理，今天回去后就天天测血糖，咱们下周再见。”

那天回去后，王总不但开始认真监测血糖，而且把每天的血糖值绘成曲线，我根据这些详细的血糖值记录对王总的治疗方案逐步进行了调整。两个月后，就将每天的四针胰岛素注射缩减为每天睡前的一针基础胰岛素注射，同时服用口服降糖药物。四个月后，停掉胰岛素，改为两种口服降糖药联合的治疗模式，血糖也控制得非常满意，且无明显不良反应。