针刺结合认知功能训练治疗脑卒中后认知障碍47例疗效观察

杨梅+张波

摘要：目的 探讨针刺结合认知功能训练治疗脑卒中后认知障碍的临床疗效。方法 选取2012年10月至2015年10月铜陵市中医医院康复科病房收治的94名符合诊断及纳入标准的脑卒中后认知障礙患者为研究对象（3例脱组）。采取随机数字表法分为观察组47例，对照组44例，所有病例均给予个性化认知康复训练，观察组在此基础上进行针刺治疗。对比2组的ERP、EEP、认知能力及日常生活自理能力。结果 2组均可引出P300波。观察组Fz、Cz、Pz潜伏期较对照组显著缩短（P<0.05），波幅较对照组显著增高（P<0.05）。对照组EEG异常率显著高于观察组（P<0.05）。2组治疗前认知功能MMSE总分、时间空间定向力、记忆力、注意力及计算力、语言能力等各项目评分等均未见显著性差异（P>0.05），治疗后观察组认知功能MMSE总分、时间空间定向力、记忆力、注意力及计算力、语言能力等各项目评分均明显高于对照组（P<0.05）。观察组治疗有效率为78.72%，对照组为56.80%，组间比较观察组高于对照组（P<0.05）。治疗前2组BI指数评分未见显著性差异（P>0.05），治疗后观察组高于对照组（P<0.05）。结论 针刺治疗与认知康复训练可以相互补充，增强对脑组织的刺激，增加脑组织的血液循环，促进神经功能的修复，可在临床进行推广。

关键词：针刺；认知功能训练；脑卒中后认知障碍；临床疗效

中图分类号：R255.2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2017）02-0064-03

认知功能障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一，相当比例的认知障碍病人最终可演化为痴呆，给社会和家庭带来沉重负担[1]。本课题对部分脑卒中后认知功能障碍的患者采用针刺疗法结合认知功能训练，以促进患者的全面康复，取得良好的治疗疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年10月—2015年10月铜陵市中医医院康复科病房收治的94名符合诊断及纳入标准的脑卒中后认知障碍患者为研究对象（3例脱组）。男52例，女39例；年龄40岁～75岁，平均（58.72±5.18）岁；病程1个月～12个月，平均（8.18±2.24）个月；缺血性脑卒中50例，出血性脑卒41例，均为右利手。采取随机数字表法分为观察组47例，对照组44例，在年龄、性别、病程等资料上，2组脑卒中后认知障碍患者比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准 所有病例符合《中风病诊断疗效评定标准》。

1.2.2 认知障碍诊断标准 ①存在注意、记忆、思维、语言等障碍；②简易精神状态检查法评分表MMSE（汉化版）文盲<17分，小学<20分，中学或以上<24分。

1.2.3 病例纳入标准 ①经CT或MRI证实，符合脑卒中的诊断标准的患者；②存在认知功能障碍；③继脑卒中之后发生认知功能障碍；④无严重视力、听力、言语功能障碍影响康复训练；⑤年龄40～75岁，均知情同意，且经医院伦理委员会批准；⑥发病12个月以内，意识清醒，病情稳定。

1.2.4 病例排除标准 ①蛛网膜下腔出血；②有智力障碍、既往有精神病史、癫痫病史或服用影响认知功能药物、短暂性脑缺血发作等；③严重视力障碍、听力障碍及言语障碍；④严重的心肺功能及肝肾功能不全及其他疾病不能胜任康复训练者；⑤合并有重症感染、严重糖尿病等不适合针刺者；⑥认知障碍发生在脑卒中之前；⑦年龄小于40岁或大于75岁；⑧病程超过12个月。

1.3 方法 所有病例均予相应的对症药物及常规康复训练（正确肢位摆放、转移训练、平衡训练、步态训练及作业治疗等），并给予认知功能训练。观察组在常规治疗的基础上针对认知功能障碍进行针刺治疗并于取针后立即进行认知功能训练。认知训练及针刺治疗均每天治疗一次，每周连续6天，休息一天，持续治疗4周。严格按照评定量表由同一医师完成，避免人为误差。患者入院后在第一次治疗前进行一次功能评定，4周后进行再次评定。

1.3.1 针刺治疗 穴位：额中线、百会、四神聪、神门（双侧）、后溪（双侧）、照海（双侧）、悬钟（双侧）。采用针具：苏州医疗用品厂制造生产的华佗牌针灸针，规格为0.3 mm×25 mm（头针）及0.3 mm×40 mm（体针）。操作方法：患者取坐位或卧位，额中线、百会针刺时与头皮呈30°夹角，将针快速刺入头皮下至到帽状腱膜下层时，感到阻力减小后使针平行于头皮，继续捻转进针，进针0.5～0.8寸。针后以每分钟200次左右捻转速度，持续捻转2～3 min。四神聪平刺0.5～0.8寸，照海、悬钟直刺0.5～0.8寸，神门直刺0.3～0.5寸，后溪直刺0.5～1寸，针刺得气后，采用平补平泻法。留针30 min，每10 min行针1次。

1.3.2 认知训练 根据患者认知功能障碍点，治疗师采取卡片、实物等针对性一对一训练。认知功能训练每次40 min。训练内容：①记忆力：如图片记忆：如给患者一定数量的图卡让其说出名称，几分钟后对图卡内容进行再次回忆。另外还有日常生活的记忆如一天的训练安排、早中晚的饮食物、周围亲人朋友的名字（遵循信息内容由简单到复杂，信息量由少到多，信息重复次数由多到少）；②定向力：日期及时间练习，反复辨认熟悉的人的照片；③计算力：认识数字，数字的作业练习；④注意力：化销作业、找相同、干扰下作业、连线作业、听觉注意选择等训练患者的注意力；⑤单侧忽略、视空间关系障碍者可利用七巧板拼凑图案及画图等；⑥语言：按照其言语障碍点进行针对性治疗。

1.4 观察指标与检测评定方法

1.4.1 事件相关电位（ERP）的检测 试验仪器为美国Nicolet Spirit脑电生理仪。受试者置于屏蔽室，取坐位，背景为微弱光线，双眼注视前方一目标。声音刺激为短声刺激，经立体声耳机传至受试者双耳。参照国际脑电图学会标准，以两乳突作为参考电极，记录电极AEP置于额部（Fz）、顶部（Pz）、中央（Cz），对比2组的潜伏期与波幅。

1.4.2 EEG检测 采用秦皇岛市康泰医学系统有限公司KT88数字脑电地形图仪，采用国际10/20安放系统进行电极安放，描记以耳垂联线为参考电极（A1+A2），FPz接地，低频滤波0.3Hz，電极电阻均小于5kΩ，高频滤波30 Hz，定标电压50pV，显示速度为30mm/s，观察患者的波形变化。

1.4.3 认知功能评定 ①采用MMSE量表统计总分、项目分值（时间空间定向、记忆力、注意力及计算力、语言能力）；②治疗有效率依据提高分率进行评价，提高分率=（治疗后得分一治疗前得分）/治疗前得分x100%显效：提高分率≧ 20%；有效：提高分率≧ 12%，不足20%；无效：提高分率<12%）。

1.4.4 日常生活自理能力评定 采用改良Barthel指数进行评定。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，以频率及百分率表示计数资料，当P<0.05，具有统计学意义，组间比较采用t或卡方检验。

2 结果

2.1 2组P300波比较 2组均可引出P300波。见表1。

2.2 2组EEG表现比较 见表2。

2.3 2组治疗前后MMSE评分比较 见表3。

2.4 2组治疗治疗结果比较 见表4。

2.5 2组治疗前后生活自理能力评分 见表5。

3 讨论

认知功能障碍在脑卒中患者中发病率较高，随着病程的延长，将会成为制约患者整体康复的重要因素[2]。目前认为认知障碍发生的主要原因，是脑卒中引起的局部脑血流量减低或直接脑组织损害，导致脑组织慢性缺血缺氧，而影响脑代谢，使脑组织结构受损，乃至神经细胞变性及功能退化，导致认知功能的结构基础受到影响[3-5]。诸多研究已经表明脑卒中患者的认知康复有助于改善认知功能以及与其相关的日常生活活动能力[6]。

认知功能障碍在中医学中没有相应的病名，张摹慧等根据临床表现认为本病属于神志病范畴，将其归于“健忘”、“呆痴”、“脑髓消”等症，其本在肾，病位在脑。由于肾精亏虚、髓海失充导致神机失用。脑为髓之海，肾主骨生髓上通于脑。故本研究以填髓充脑、醒脑宁神为治疗原则[7]。另外根据中医学理论，头部是经络的中枢，头针既能刺激大脑皮质，又能刺激头部经络，现代研究表明针刺头穴可促进脑血液循环，改善微循环，降低血黏度[8-10]。头针治疗脑卒中患者在临床应用已较为普遍。“督脉为阳脉之海，总督诸阳经，上额交巅上，入络脑”，督脉内联肾、脑、心，调节肾气肾精、督脉经气，充养髓海，可宁神安脑，促使元神功能易于恢复。故针刺穴位的选择以头穴为主，重视督脉的作用，从脑心肾着手，选用了额中线、百会、四神聪并配以神门、后溪、照海、悬钟等穴位。额中线、百会属督脉，有益气升阳、醒脑开窍的功能；四神聪为奇穴，现代针灸学记载该穴有镇静安神、清头明目、醒脑开窍的功用；神门为手少阴心经穴位，能养心安神；后溪照海均为八脉交会穴，后溪通于督脉，照海属足少阴肾经；悬钟为八会穴之髓会[11，12]。

认知康复训练主要是通过听觉、视觉的途径刺激患者的相应的脑区，激发大脑细胞的功能重建，针刺则是直接在患者的躯体进行刺激[13]。针刺治疗结合认知康复训练在促进脑血液循环的同时，可锻炼视、听、读、写等具体功能，从而更好的促进神经功能恢复[14]。

本研究结果显示，配合了针刺治疗的观察组患者的ERP、EEP表现及认知功能、生活处理能力的改善均显著优于单纯进行认知康复训练的对照组，进一步表明针刺结合认知康复训练能获得更好的认知功能改善效果。

综上所述，针刺治疗与认知康复训练可以相互补充，增强对脑组织的刺激，增加脑组织的血液循环，促进神经功能的修复，可在临床进行推广。

参考文献：

[1]周瑞，皮敏，缑燕华，等.调任通督针刺法治疗脑梗死后轻度认知障碍疗效观察[J].中医药临床杂志，2016，24（04）：511-515.

[2]申成功，丁建美.针刺联合补阳还五汤改善脑梗死后神经与认知功能障碍疗效观察[J].新中医，2016，32（05）：51-53.

[3]陈晓军，方剑乔，商越，等.针刺配合西药治疗中风后轻度认知障碍：随机对照研究[J].中国针灸，2016，21（04）：337-341.

[4]贾开红，周晓卿.针刺治疗血管性认知障碍的临床疗效评估[J].中医临床研究，2014，23（26）：39-40.

[5]李丽萍，包烨华，楚佳梅，等.不同针刺留针时间对无痴呆型血管性认知障碍同型半胱氨酸和叶酸的影响[J].中华中医药杂志，2015，19（02）：561-564.

[6]张少芸，皮敏，陈鹏典，等.调任通督针刺法治疗缺血性中风后轻度认知障碍临床研究[J].新中医，2015，31（07）：255-257.

[7]李兰琼，丁明甫.针刺法联合益脑胶囊改善轻度认知障碍临床观察[J].新中医，2015，31（07）：252-253.

[8]王秋烨，谢道俊.针刺治疗血管性认知功能障碍研究进展[J].中医药临床杂志，2014，22（02）：192-194.

[9]胡静，卿鹏，黄涛，等.针刺十三鬼穴治疗抑郁症认知功能障碍的临床观察[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），2014，33（04）：401-404.

[10]付燕，刘经星，王德利，等.针刺配合中药治疗血管性认知障碍疗效观察[J].上海针灸杂志，2013，14（06）：454-456.

[11]顾永盛，宋景贵，顾仁骏，等.针刺联合氟西汀治疗对卒中后抑郁患者的抑郁情绪及认知功能的影响[J].中国民康医学，2013，12（15）：1-3.

[12]孙愘叡，谢道俊.针刺治疗改善认知功能障碍神经生物学和神经网络机制探讨[J].中医药临床杂志，2013，21（11）：958-961.

[13]林志诚.基于静息态功能核磁共振探讨卒中后认知障碍以及针刺百会改善卒中后认知功能的机制研究[D].福建中医药大学，2014.

[14]徐茂盛，杨文德，张寿斌，等.针刺人中穴后效应的认知脑功能研究[J].现代中西医结合杂志，2013，15（11）：1141-1142.

（收稿日期：2016-11-28）