儿童原发性膀胱毛细血管扩张症1例报告并文献复习

张宏文崔洁媛,2*苏白鸽姚 勇肖慧捷

1.北京大学第一医院儿科（北京 100034）；2.河北省儿童医院肾脏免疫科（河北石家庄 050031）

儿童原发性膀胱毛细血管扩张症1例报告并文献复习

张宏文1崔洁媛1,2*苏白鸽1姚 勇1肖慧捷1

1.北京大学第一医院儿科（北京 100034）；2.河北省儿童医院肾脏免疫科（河北石家庄 050031）

目的分析原发性膀胱毛细血管扩张症的诊断思路。方法回顾1例原发性膀胱毛细血管扩张症患儿的临床资料。结果患儿，女，9岁。近3岁时无明显诱因出现肉眼血尿，以后多次呼吸道感染后诱发的间断肉眼血尿，血凝块，持续性镜下血尿，曾伴失血性休克1次。尿常规蛋白+～++，红细胞满视野；24 h尿蛋白定量0.96 g；腹部、泌尿系超声、泌尿系增强CT扫描未见异常；肾动脉造影未见动静脉畸形或瘘；膀胱镜检查提示毛细血管扩张症。患儿无相关家族史，无其他部位毛细血管扩张。遗传性毛细血管扩张症和共济失调-毛细血管扩张症相关基因突变分析未见异常。结论儿童原发性膀胱毛细血管扩张症临床较为罕见，对于表现为早发、长期、间断肉眼血尿伴血凝块，特别有失血性休克者，应首先考虑血管因素病变可能，常规行泌尿系统各种影像学，包括血管造影检查，必要时膀胱镜检查。

血尿； 膀胱； 毛细血管扩张症； 儿童

血尿是小儿泌尿系统疾病最常见的症状之一，病因众多，儿科临床以肾小球源性血尿较为多见特别是各种肾小球肾炎，根据病因可分为原发性、继发性和遗传性[1-3]。血管因素所致血尿儿科较为罕见，包括累及泌尿系统的血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、共济失调毛细血管扩张症、动静脉畸形或瘘等，且诊断较为困难，易误诊误治。[4-9]现报告1例膀胱毛细血管扩张症患儿，结合文献复习血管因素所致血尿的临床诊断思路。

1 临床资料

患儿，女，9岁。因血尿6年余，加重3个月于2016年1月20日入住北京大学第一医院儿科肾脏病房。患儿入院前6年余（近3岁）无明显诱因出现肉眼血尿，表现为全程无痛鲜红色尿，伴多个小血凝块，尿常规示蛋白++，不伴发热、皮疹、腹痛、血便等，外院抗感染治疗1 天后肉眼血尿消失，转为持续镜下血尿，尿蛋白阴性。此后间断呼吸道感染后1 天内肉眼血尿再现，伴小血凝块，抗感染治疗1～2 天后转为镜下血尿。期间多次尿常规示红细胞数个至满视野/HP，尿蛋白微量至+。3个月前患儿呼吸道感染后1天再次出现肉眼血尿，表现为全程血尿，尿中可见血凝块，曾因血尿后急性失血性休克1次，给予扩容、输血等对症治疗后好转（具体不详）。进一步检查：尿红细胞形态示变形红细胞30%；血常规示血红蛋白90 g/L，白细胞、血小板正常；出凝血功能、肝肾功能、补体、自身抗体谱、感染筛查等均阴性；泌尿系超声提示膀胱内团块回声（血凝块）；肾血管超声未见异常；肾动脉造影未见异常。进一步给予抗感染、止血药物等治疗，仍有间断发作性肉眼血尿伴尿中血凝块，为进一步诊治入院。既往、个人、家族史无特殊。体格检查：体温36.5℃，心率110次/min，血压130/79 mmHg，身高145 cm，体质量30 kg。神清，精神反应可，轻度贫血貌，全身皮肤未见毛细血管扩张、血管瘤，全身无浮肿，心、肺、腹、神经系统查体未见异常。实验室检查：血常规示白细胞3.91×109/L，红细胞4.44×1012/L，血红蛋白96g/L，红细胞比容30.6%，血小板339×109/L；尿常规示蛋白+，红细胞50/HP；肾早期损伤指标：尿微量白蛋白496 mg/L，转铁蛋白36.4 mg/L，尿NAG酶及a1微球蛋白正常；24 h尿蛋白定量0.96 g（32 mg/kg）；尿红细胞形态示变性红细胞20%，提示非肾小球源性血尿；肝功能、肾功能、电解质、结核筛查、感染性疾病八项筛查（乙型肝炎病毒五项、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病毒抗体和梅毒螺旋体抗体）、免疫球蛋白、补体均正常；多种自身抗体包括抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、可提取性核抗原谱（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性。尿液多种病原学检查均阴性；腹部、泌尿系超声及泌尿系增强CT未见异常；膀胱镜检查示膀胱黏膜多发毛细血管扩张、出血斑，未见明显肿物，提示膀胱毛细血管扩张症。病理证实诊断后行间断等离子电切术治疗，术后3个月复查膀胱镜未见异常，随访6个月患儿再无发作性肉眼血尿，尿常规、肾早期损伤指标及尿蛋白定量均阴性。

二代基因测序技术行遗传性毛细血管扩张症和共济失调-毛细血管扩张症相关基因（ENG、ALK1和SMAD4，ATM）突变分析未见异常。

2 讨论

血管因素所致血尿儿科临床较为罕见，常见疾病包括血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、共济失调毛细血管扩张症、动静脉畸形或瘘等[4-11]，诊断困难。

血管瘤是毛细血管或海绵状血管增殖生长形成的良性肿瘤，最常见于儿童皮肤、内脏等部位。肾脏血管瘤发病率极低，约为0.1%，且绝大多数为肾实质血管瘤和肾盂肾盏黏膜下或肾乳头尖血管瘤，病理组织学类型包括海绵状血管瘤和毛细血管瘤。肾血管瘤的症状不典型，常见为间歇性全程血尿，有时出血量较大，膀胱内可见血凝块，部分患儿有腰痛、腹痛等不适[10]。膀胱血管瘤来源于成血管细胞的胚胎性残留，属于错构瘤性质。病理组织学类型主要为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤，其中海绵状血管瘤最常见[11]。临床最常见的症状为无痛性肉眼血尿，尿中可见血凝块，可伴膀胱刺激症状和尿潴留，少数患儿血管瘤破裂可引发膀胱大出血甚至出现休克症状[12]。

遗传性出血性毛细血管扩张症是一种常染色体显性遗传的血管壁结构异常所致的出血性疾病，鼻出血是最常见的症状，皮肤黏膜的毛细血管扩张是最常见的体征，也常并发脑、肺、胃肠道和肝脏等的动静脉畸形。目前已知其致病基因有ENG、ALK1和SMAD4，临床确诊患儿的突变检出率为68%～78%[13]。个别患儿可累及泌尿系统脏器特别是膀胱，出现血尿[5]。

共济失调毛细血管扩张症是一种罕见的累及神经、血管、皮肤、网状内皮系统和内分泌系统的原发性免疫缺陷病，常染色体隐性遗传，临床主要表现为进行性发展的小脑性共济失调，眼球结膜和面部皮肤的毛细血管扩张，反复发作的呼吸道感染，易患恶性肿瘤等。因ATM基因突变所致[14]。个别患儿可累及泌尿系统脏器特别是膀胱出现血尿[6,7]。

肾动静脉畸形是一种少见的先天性肾血管病变，为肾脏内部动脉与静脉之间缺乏毛细血管结构，而由纡曲扩张的异常血管网相连，动脉血通过异常血管网直接进入静脉，根据血管造影表现常可分为动脉瘤样型和静脉曲张型。多数患儿以突发全程血尿为首发症状，除此以外还可有肾绞痛、高血压、心腔扩大、贫血、休克、肾萎缩、腹部包块等。严重程度差异也较大，轻者可一生没有症状，严重者可表现为恶性高血压或者失血性休克而危及生命[15]。

肾动静脉瘘也是一种罕见的肾血管病变，在肾动、静脉主干或主段间有许多交通支，像静脉曲张。分先天性和后天性两种，前者是肾动静脉之间形成细小的蔓状交通支，多见于肾实质内；后者多因创伤、恶性肿瘤、炎症、动脉硬化、肾动脉瘤破入静脉或肾切除术后等所致。临床主要表现高血压，血尿、蛋白尿，心功能衰竭，腹部血管杂音等[16]。

本例患儿，起病年龄早，临床主要表现为反复肉眼血尿、持续镜下血尿，伴尿中血凝块、轻度贫血，曾因血尿后发生低血容量休克1次，根据患儿血尿出血量大可导致出血性休克、间歇以性发作的特点且尿中可见血凝块，考虑血管因素所致血尿可能大。首选常规非侵袭性检查包括腹部及泌尿系超声、泌尿系增强CT未见异常，尿多种病原学检查阴性；进一步侵袭性检查肾动脉造影未见明显动静脉畸形或瘘等异常，继而膀胱镜检查示膀胱毛细血管扩张症、病理证实诊断。临床、影像学和病理3个层次支持膀胱毛细血管扩张症的诊断。诊断明确后，给予间断等离子电切术治疗，术后患儿再无发作性肉眼血尿，监测尿常规、肾早期损伤指标及尿蛋白定量均阴性，进一步支持诊断。另患儿虽然多次尿常规、尿蛋白定量中有少至中等量蛋白尿，考虑为中血红蛋白尿和/或出血后血清中多种蛋白所致，且尿红细胞形态提示非肾小球源性血尿，不支持肾实质病变的可能。

膀胱毛细血管扩张症致血尿者国外报道较多，多见于遗传性出血性细血管扩张症、共济失调毛细血管扩张症[5-7]。但本例患儿临床无神经系统症状，无其他部位毛细血管扩张，无相关家族史，无进行性小脑性共济失调，无反复呼吸道感染史，不支持遗传性毛细血管扩张症和共济失调-毛细血管扩张症的诊断，且二者相关基因突变检测（ENG、ALK1和SMAD4，ATM）均为阴性，进一步可除外两者的诊断。因此本例患儿，结合其发病早，无其他感染等继发因素，考虑原发生膀胱毛细血管扩张症。国内亦有女性尿道毛细血管扩张症的病例报导，多见于年轻或妊娠女性，病因不清，慢性感染、妊娠或是诱因，采用电灼治疗效果好[17]。本例患儿采用等离子电切术治疗，术后随访结果进一步除外肾实质病变的可能，术后3个月复查膀胱镜未见异常。

总之，血管因素所致小儿血尿者临床较为罕见，且诊断相对较为困难。我们近期曾诊断儿童膀胱血管瘤 1例[18]，现又诊断儿童原发性膀胱毛细血管扩张症1例，通过此2例血尿患儿的临床诊断过程，提示对于小儿不明原因肉眼血尿、间歇性发作、自行缓解、伴肉眼血凝块、特别是引起失血性休克和贫血者，应首先考虑血管因素病变可能，常规行泌尿系统各种影像学，包括肾血管造影检查，必要时膀胱镜检查，以尽早明确诊断，指导治疗。

[1] Pade KH, Liu DR. An evidence-based approach to the management of hematuria in children in the emergency department [J]. Pediatr Emerg Med Pract, 2014, 11(9): 1-13.

[2] Hicks J, Mierau G, Wartchow E, et al. Renal diseases associated with hematuria in children and adolescents: a brief tutorial [J]. Ultrastruct Pathol, 2012, 36(1): 1-18.

[3] Tu WH, Shortliffe LD. Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults [J]. Nat Rev Urol, 2010, 7(4): 189-194.

[4] Pratap A, Tiwari A, Pandey SR, et al. Giant cavernous hemangiolymphangioma of the bladder without cutaneous hemangiomatosis causing massive hematuria in a child [J]. J Pediatr Urol, 2007, 3(4): 326-329.

[5] De Pascalis A, Napoli M, Aprile M, et al. Gross hematuria due to acquired haemophilia in hereditary hemorrhagic telangiectasia [J]. Blood Coagul Fibrinolysis, 2008, 19(7): 731-733.

[6] Aygun FD, Nepesov S, Cokugras H, et al. Bladder wall telangiectasia in a patient with ataxia - telangiectasia and how to manage? [J]. Case Rep Pediatr, 2015, 2015: 615368.

[7] Cohen JM, Cuckow P, Davies EG. Bladder wall telangiectasis causing life-threatening haematuria in ataxia-telangiectasia: a new observation [J]. Acta paediatr, 2008, 97(5): 667-669.

[8] Gandhi SP, Patel K, Pandya V, et al. Renal arteriovenous malformation presenting with massive hematuria [J]. Radiol Case Rep, 2015, 10(1): 1068.

[9] Wajid H, Herts BR. Renal arteriovenous malformation [J]. J Urol, 2014, 191(4): 1128-1129.

[10] Chen T, Jin P, Wang Y, et al. Renal cavernous hemangioma in a child: case report and review of the literature [J]. Urology, 2011, 78(5): 1185-1186.

[11] Jahn H, Nissen HM. Haemangioma of the urinary tract: review of the literature [J]. Br J Urol, 1991, 68(2): 113-117.

[12] Numanoglu KV, Tatli D. A rare cause of hemorrhagic shock in children: bladder hemangioma [J]. J Pediatr Surg, 2008, 43(7): e1-e3.

[13] Rimmer J, Lund VJ. Hereditary haemorrhagic telangiectasia [J]. Rhinology, 2015, 53(3): 195-203.

[14] Jackson TJ, Chow G, Suri M, et al. Longitudinal analysis of the neurological features of ataxia-telangiectasia [J]. Dev Med Child Neurol, 2016, 58(7): 690-697.

[15] Hatzidakis A, Rossi M, Mamoulakis C, et al. Management of renal arteriovenous malformations: a pictorial review [J]. Insights Imaging, 2014, 5(4): 523-530.

[16] Shimamura Y, Sakurai Y, Takizawa H. Renal arteriovenous fistula [J]. Clin Exp Nephrol, 2015, 19(2): 326-327.

[17] 张延榕, 龚书榕, 何延瑜. 女性尿道毛细血管扩张症12例分析 [J]. 海峡预防医学杂志, 2002, 8(4): 88-89.

[18] 张宏文, 张保, 姚勇,等. 儿童IgA肾病合并膀胱血管瘤1例报告并文献复习 [J]. 临床儿科杂志, 2016, 34(9): 680-682.

(本文编辑： 梁 华）

Childhood primary bladder telangiectasia: a case report and literature review

ZHANG Hongwen1, CUI Jieyuan1,2, SU Baige1, YAO Yong1, XIAO Huijie1
(1.Department of Pediatric, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China; 2.Department of Nephrology and Immunology, Children’s Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050031, Hebei, China)

ObjectiveTo explore the diagnosis of primary bladder telangiectasia.MethodsThe clinical data of a child with primary bladder telangiectasia were reviewed.ResultsA 9-year-old girl had gross hematuria without obvious cause at 3 years old. After that she presented intermittent gross hematuria and persistent microscopic hematuria with blood clots in the urine following repeatedly respiratory tract infections, and had hemorrhagic shock once. Urine routine examination showed albumin 1+～2+ and RBC full in entire field of view. 24 hours urine protein quantitation was 0.96 g. Ultrasound of abdomen and urinary tract and enhanced CT of urinary system had no abnormal findings. Renal artery angiography showed no arteriovenous malformation or fistula. Cystoscopy showed telangiectasia. There was neither family history nor telangiectasia in other parts. Both genetic telangiectasia and ataxia telangiectasia gene mutation analysis were normal.ConclusionIt is rarely seen primary bladder telangiectasia in children. However, children with early onset, long-term, and intermittent gross hematuria with blood clots, especially suffered with hemorrhagic shock, vascular disease should firstly be considered. And routine urinary imaging should be performed, including angiography and ,if necessary, cystoscopy.

hematuria; bladder; telangiectasia; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.03.014

2016-09-12)