症状不典型急性心肌梗死临床误诊分析

周致远，李德才，王庆旭

症状不典型急性心肌梗死临床误诊分析

周致远，李德才，王庆旭

目的 探讨症状不典型急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)临床特点、早期误诊原因及防范措施。方法 对早期误诊的症状不典型急性心肌梗死35例的临床资料进行系统性回顾分析。结果 本组均在我院首诊，误诊率27.78%，早期误诊为颈椎病压迫硬囊膜及低血压休克各6例，急性胃肠炎5例，肩周炎及急腹症各4例，腔隙性脑梗死及牙周炎各3例，支气管炎2例，心脏神经官能症及肺炎各1例。本组误诊时间3～19 h，均经心电图和心肌酶等检查确诊。确诊为前壁及前壁并高侧壁AMI 各6例，下壁及高侧壁AMI各 5例，广泛前壁及下壁并左室AMI各 4例，下壁并右室AMI 3例，下壁并前壁AMI 2例。本组确诊后33例予抗凝、溶栓及扩张冠状动脉等对症治疗，32例病情明显好转，1例治疗无效死亡；2例拒绝治疗出院。结论 AMI病情复杂，临床表现多样，早期症状不典型者易误诊。接诊医师应加强对相关知识学习、发散诊断思维，临床遇及类似本文患者时需认真对病史进行采集、仔细查体、及时行相关检查、认真鉴别诊断，并综合全面对病情进行分析，以减少或避免AMI误诊误治。

心肌梗死；误诊；颈椎病；休克；胃肠炎

随着人们生活水平的提高及我国人口老龄化的进展，急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)患病率逐渐增加[1]。AMI是因动脉粥样斑块不稳定发生溃破，使血管腔内出血而形成血栓，导致管腔闭塞，或部分粥样斑块内出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，导致心肌出现急性血液供应缺乏引发缺血性坏死，最终形成AMI[2]。AMI病情发展急且快，病死率较高，是临床常见的心血管急危重症，已成为临床医生在诊治工作中非常重视的问题[3]。AMI临床表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛等症状，结合心肌酶等心肌损伤标志物检查很容易明确诊断[4]。但因部分AMI患者在疾病早期未出现AMI典型临床症状，容易误诊，从而延误疾病治疗。四川绵阳404医院2015年1月—2016年1月共收治AMI 126例，其中35例症状不典型早期误诊，误诊率为27.78%，现对误诊35例的临床资料进行系统回顾分析，总结症状不典型AMI患者早期误诊原因，以降低该病误诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例，男20例，年龄40～78(60.48±5.02)岁；女15例，年龄42～80(62.52±5.08)岁。病程8 h～7 d。所有患者均符合AMI诊断标准[5-8]。有高血压病病史6例，糖尿病病史4例，腔隙性脑梗死病史4例，支气管炎病史3例。

1.2 诊断标准 AMI诊断参照2005年WHO中“AMI诊断与防治指南”，发病患者若符合以下2条即可诊断为AMI[5-8]：①典型临床表现：起病急且快，出现位于胸骨后或心前区并可放射至左颈、左臂，且常伴濒死感的压榨性、持续时间长的胸部疼痛；②典型心电图变化：急性期异常Q波和ST段明显抬高常出现在面向梗死区的导联，背向梗死期的导联常常出现ST段压低和R波增高；亚急性期抬高的ST段逐渐恢复至基线水平，背向梗死区则出现T波增高；慢性期Q波将长久存在，而T波可呈V形倒置，在数月至数年内可恢复。③心肌酶改变：AMI发病时，血清心肌酶浓度开始改变，在发病6 h内血清肌酸磷酸激酶出现，1 d内达至高峰，48～72 h可消失，阳性率可达92.8%。

1.3 临床表现及误诊情况 35例均在我院首诊。①5例既往身体健康，因间断性剑突下疼痛，伴腹痛、腹胀及恶心、呕吐等不适3～5 d入院，初步诊断为急性胃肠炎，给予补液及保护胃黏膜等对症治疗；误诊时间4～7 h。②6例中有糖尿病病史2例，余身体健康，均因右侧手臂伴后颈部持续疼痛不适2～4 d入住我院骨科，经颈部CT检查示颈椎增生，硬膜囊受压，初步诊断为颈椎病压迫硬囊膜，予牵引、物理治疗及镇痛等对症治疗；误诊时间为3～8 h。③4例中有糖尿病病史2例，余身体健康，因右肩部伴下背部疼痛4～6 d入院，初步诊断为肩周炎，予消炎、镇痛及物理治疗等对症处理；误诊时间7～13 h。④4例有腔隙性脑梗死病史，因头晕伴精神和食欲欠佳、烦躁5～7 d入我院神经内科，头颅CT检查示多发性腔隙性脑梗死，3例初步诊断为腔隙性脑梗死，1例因CT检查未见新发病灶，且伴心悸，诊断为心脏神经官能症，予活血化瘀及抗凝等对症支持治疗；误诊时间7～14 h。⑤3例有支气管炎病史，因咳嗽、咳痰、发绀伴气促、呼吸困难等不适3 d入我院呼吸内科，胸部X线检查示肺纹理增多、增粗，2例初步诊断为支气管炎，1例初步诊断为肺炎，予解痉、平喘、抗感染、止咳及化痰等处理；误诊时间9～19 h。⑥3例既往身体健康，因牙疼1 d于我院门诊口腔科治疗，经检查未发现明显牙病及牙周病，均初步诊断为牙周炎，予抗感染等处理；误诊时间6～16 h。⑦4例既往身体健康，因腹痛8 h～2 d入我院外科，因无其他明显特殊临床体征，经腹部超声检查未见明显异常，均初步诊断为急腹症，予抗感染等对症支持治疗；误诊时间6～13 h。⑧6例有高血压病病史，此次因无明显诱因出现面色苍白、皮肤湿冷及血压低(80～90/54～60 mmHg)10 h入我院，经检查均初步诊断为低血压休克，予积极对症处理；误诊时间为7～13 h。本组误诊时间3～19 h。

1.4 确诊及治疗 ①5例初步诊断为急性胃肠炎者在予对症治疗后症状未见明显缓解，经心电图及肌酸激酶同工酶(CK-MB，48.32～56.36 U/L)、肌钙蛋白T(TnT，阳性)检查，确诊下壁AMI 3例，下壁并前壁AMI 2例，予溶栓、抗凝及扩张冠状动脉等对症治疗后，患者病情稳定。②6例误诊为颈椎病压迫硬囊膜及4例误诊为肩周炎者予相应治疗后未见明显效果，并时有胸闷、胸痛不适，心血管内科医师会诊并行18导联心电图及CK-MB(50.12～62.30 U/L)、TnT(阳性)检查，确诊为广泛前壁AMI 4例，前壁并高侧壁AMI 3例，下壁并右室AMI 3例，予抗凝及扩张冠状动脉等对症治疗后，患者病情稳定。③3例误诊为腔隙性脑梗死及1例误诊为心脏神经官能症者入院予相应治疗后临床症状未见改善，间断出现胸闷不适，请心血管内科医师会诊并行动态心电图及CK-MB(51.34～65.30 U/L)、TnT(阳性)检查，确诊为高侧壁AMI 2例，前壁AMI 2例，予抗凝及扩张冠状动脉等对症支持治疗后患者病情稳定。④2例初步诊断支气管炎及1例初步诊断肺炎者在予相应治疗后，病情较前稍有改善，但间断出现胸闷、胸痛不适，经心血管内科医师会诊后行心电图及CK-MB(49.20～67.36 U/L)、TnT(阳性)检查，确诊为下壁AMI 1例，前壁AMI 2例，予抗凝及扩张冠状动脉等对症处理后病情稳定。⑤3例误诊为牙周炎者予对症处理后未见明显效果，检查过程中急发胸闷、胸痛伴气促不适，予心电图及CK-MB(45.30～62.14 U/L)、TnT(阳性)检查，确诊为前壁并高侧壁AMI 2例，下壁AMI 1例，予抗凝及扩张冠状动脉等对症治疗后病情稳定。⑥4例初步诊断为急腹症、6例初步诊断为低血压休克者，予相应治疗后，患者病情较前稍好转，在治疗过程中出现持续性胸闷、胸痛不适，经心血管内科医师会诊后行心电图及CK-MB(47.58～63.64 U/L)、TnT(阳性)检查，确诊高侧壁AMI 3例，下壁并左室AMI 4例，前壁AMI 2例，前壁并高侧壁AMI 1例，其中2例拒绝治疗自动出院，1例给予抗凝及扩张冠状动脉治疗4 d后因恶性心律失常死亡，余7例予抗凝及扩张冠状动脉等对症治疗后病情稳定。

2 讨论

2.1 临床特点 ①AMI发病前多有心绞痛等前驱症状表现，逐渐发展表现为疼痛加剧、持续时间久、次数较前频繁，且伴恶心、呕吐、心功能不全、心动过速等，为含服硝酸甘油无明显效果的不稳定型心绞痛。②AMI患者发病时最早出现类似不稳定型心绞痛的疼痛症状，且多发生于清晨[9]。部分患者最先表现为休克或急性心力衰竭；少数患者仅出现上腹疼痛，易误诊为急腹症及急性胃肠炎等；还有患者出现颈部、颌下及下背部放射性疼痛，易误认为肩周炎、关节疾病及牙周疾病等。③下壁AMI患者易出现恶心、呕吐及腹胀不适，主要是由坏死心肌细胞刺激迷走神经以及组织灌溉不足、心排出量减少造成[10]。④AMI发病前期有70%～90%患者可出现心律失常，并伴头晕及晕厥现象[11]。大量研究表明，心律失常是导致AMI早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最为常见[12]。本组早期表现均不典型。

2.2 发病危险因素 相关研究报道，目前与AMI相关的危险因素主要包括[13]：①糖尿病及糖代谢异常，有研究报道糖尿病患者心肌梗死患病率及病死率为正常人的2～4倍[14]。②血脂异常与冠心病及心肌梗死患病有着密不可分的关系，血脂中胆固醇每下降1%，心肌梗死危险可下降2%～3%[15]。③吸烟者心肌梗死患病率为正常人3倍，且被动吸烟也可使AMI患病率增加[16]。有研究数据表明，戒烟可使AMI患病率降低40%[17]。④肥胖者常伴高血压、高血脂及高血糖，易导致AMI发生[18]。⑤另有证据表明，巨大心理压力、不合理饮食结构和习惯及免疫力低下均可诱发AMI[19]。

2.3 误诊原因分析 ①临床表现不典型：AMI患者早期可表现为心绞痛频繁发作，而本组早期临床表现均未出现心绞痛，首发症状与AMI典型临床表现不同。②接诊医生诊断思维局限、先入为主：临床上部分AMI患者有基础疾病，首发临床表现若为原有疾病表现，易掩盖AMI症状，加之部分接诊医生诊断思维局限、先入为主，易造成误诊。③临床医生相关知识欠缺、诊断经验不足：临床上部分接诊医生专业知识欠缺、诊断经验不足，遇及类似本文患者时未能全面行医技检查，导致误诊。

2.4 防范误诊措施 由于AMI病情复杂，临床表现多样，且早期疾病发作时部分患者临床表现不典型或AMI表现被其并发症所引发症状掩盖，加之部分接诊医生相关知识欠缺、诊断思维局限，易导致误诊。为减少或避免AMI早期误诊误治，接诊医师应加强对相关知识学习、发散诊断思维，临床遇及类似本文患者时需认真对病史进行采集、仔细查体、及时行相关检查、认真鉴别诊断，并综合全面对病情进行分析。

总之，AMI病情复杂，临床表现多样，早期症状不典型者易误诊为消化系统、关节部位及神经系统等方面疾病，临床遇及类似本文患者时接诊医师需认真对病史进行采集、仔细查体、及时行相关检查、认真鉴别诊断，并综合全面对病情进行分析，以降低误诊率，提高诊治水平。

[1] Moe B, Augestad L B, Flanders W D,etal. The adverse association of diabetes with risk of first acute myocardial infarction is modified by physical activity and body mass index: prospective data from the HUNT Study, Norway[J].Diabetologia, 2015,58(1):59-66.

[2] 武宝华,田宏哲,习羽,等.64排CTA在主动脉夹层DeBakeyⅠ-Ⅲ型中的诊断价值研究[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(10):57-60.

[3] 陈科.有创呼吸机正压通气治疗急性重度心肌梗死并左心衰竭40例[J].解放军医药杂志,2015,27(5):97-99.

[4] 李鸣凤,陈骅,刘昕,等.从误诊病例思考应激性心肌病诊治现状:附3例报告[J].临床误诊误治,2016,29(2):6-11.

[5] 窦存芳.以腹痛为首发表现的老年急性心肌梗死八例误诊报告[J].临床误诊误治,2015,28(11):10-12.

[6] 中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[7] 罗显丽,李邦国.急性肺动脉栓塞影像诊断的研究进展[J].中国CT和MRI杂志,2015，13(1):116-119.

[8] 张正义,李培杰,陈天铎,等.吗啡对急性心肌梗死再灌注损伤保护效应的实验研究[J].中华危重病急救医学,2004,16(11):656-659.

[9] 陈易.地西泮治疗不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死的效果观察[J].吉林医学,2015,36(7):1369-1370.

[10]范丽红.症状不典型急性心肌梗死病人的早期诊断[J].中华中西医杂志,2008,17(18):2792-2792.

[11]Yamamoto T， Todani M， Oda Y,etal. Predictive factors for hospitalization of patients with heat illness in Yamaguchi, Japan[J].Int J Environ Res Public Health, 2015,12(9):11770-11780.

[12]李粉侠,武卫党.急诊介入治疗的急性心肌梗死患者住院死亡原因临床分析[J].陕西医学杂志,2014,42(8):1002-1003.

[13]张新梅,胡允兆,陈样新,等.急性心肌梗死住院死亡危险因素分析[J].广东医学,2013,34(2):260-263.

[14]张华安,张燕霞,龚勋.2型糖尿病合并急性心肌梗死的Logistic回归分析[J].吉林医学,2015,36(11):2207-2209.

[15]刘艳棠,周万绪.我院住院患者口服降血脂药物使用情况分析[J].山西医药杂志,2015，44(12):1365-1366.

[16]孙妍蓓,刘必成,邹芸,等.1371例急性心肌梗死后急性肾损伤患者的临床分析[J].中华肾脏病杂志,2014,30(10):725-731.

[17]王楚林,吴强,徐名伟,等.戒烟依从性对急性心肌梗死患者PCI术后MACE及血清hs-CRP、Hcy表达的影响[J].广东医学,2014,35(2):223-225.

[18]Zhu J, Su X, Li G,etal. The incidence of acute myocardial infarction in relation to overweight and obesity: a meta-analysis[J].Arch Med Sci, 2014,10(5):855-862.

[19]武东,华琦,贾三庆,等.初发急性心肌梗死发病危险因素分析[J].中华心血管病杂志,2008,36(7):581-585.

Clinical Analysis of Misdiagnosed Patients with Non Typical Acute Myocardial Infarction

ZHOU Zhi-yuan， LI De-cai， WANG Qing-xu

Objective To investigate clinical characteristics, early misdiagnosed causes and prevention methods for patients with non typical acute myocardial infarction (NTAMI). Methods Clinical data of 35 misdiagnosed patients with NTAMI during January 2015 and January 2016 was retrospectively analyzed. Results All the patients were primarily diagnosed in Mianyang 404 hospital, and the misdiagnosed rate was 27.78%, among whom 6 patients were early misdiagnosed as having cervical spondylosis oppression hard capsule， 6 patients as having hypotension shock， 5 patients as having acute gastroenteritis, 4 patients as having adhesive capsulitis， 4 patients as having acute abdomen， 3 patients as having lacunar infarction, 3 patients as having periodontitis, 2 patients as having bronchitis, 1 patient as having neurosis and 1 patient as having pneumonia. The average time of misdiagnosis was 3-19 h, and AMI was confirmed in all patients by examination results of electrocardiogram (ECG) and myocardial enzymes. Among the 33 patients, 6 patients were confirmed as having anterior wall AMI, 6 patients as having anterior wall and high lateral wall AMI, 5 patients as having inferior wall AMI, 5 patients as having high lateral wall AMI, 4 patients as having extensive anterior wall AMI, 4 patients as having inferior walls combined with left ventricle AMI, 3 patients as having inferior wall and right ventricle AMI, and 2 patients as having inferior and anterior walls AMI, Symptomatic treatments such as anticoagulant, thrombolysis and extension of coronary artery were performed for the 33 patients after confirming diagnosis, and then conditions were obviously improved in 32 patients, 1 patient died of treatment futility, and 2 patients were discharged because of refusal of treatment. Conclusion Patients with non typical acute myocardial infarction in early period is easily misdiagnosed because of complex conditions and various clinical characteristics, clinicians should enhance learning related knowledge, comprehensively think, collect case history, carefully examine and differential diagnosis in order to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Myocardial infarction; Misdiagnosis; Cervical spondylosis; Shock； Gastroenteritis

621000 四川 绵阳，四川绵阳四〇四医院心血管内科

R542.22

A

1002-3429(2017)02-0025-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.008

2016-09-10 修回时间：2016-10-09)