成人髁突骨折三种切口术式在切口选择、止血、面神经损伤的观察研究

周培锋　包玉晴

【摘 要】目的：讨论归纳比较成人髁突骨折三种切口术式：耳屏前切口、腮腺入路切口、下颌下切口及其在切口、止血、面神经损伤中的不同，达到最大程度管控手术风险及获得后期包括功能恢复等满意疗效。方法：对于耳屏前切口术式，采用本科室手术患者手术全程观察，作为实验组对象；对于腮腺入路切口术式及下颌下切口术式，在其他条件与耳屏前切口术式基本相同的条件下（髁突骨折部位均为单侧高位）采用相关文献资料查阅，作为观察组对象。进而通过观察演绎，以比较三种切口术式在切口、止血、面神经损伤中的不同。结果：1）实验组在术中损伤面横动脉导致大出血，紧急采取纱布块填塞、结扎止血后顺利完成手术；2）實验组、对照组显示不同切口术式由于切口选择位置、开放式手术入路的不同，对于术中止血难度、面神经保护，以及术后功能恢复、瘢痕愈合存在不同影响，文中将展开具体论述。结论：1）三种切口术式对于不同的病例选择各有优缺点，耳屏前切口术式（本科室按照四类手术进行）由于该区域存在上颌动脉等重要知名动脉对手术者要求较高，存在较高的手术风险。而其由于切口术野暴露充分，术者可以通过患者口内配合口外暴露的开放式术野利用手感将断开的髁突固定，对于辅助切口的要求不高甚至不需要辅助切口，该入路切口比较隐蔽故患者术后伤口遗留瘢痕较少适合于亚洲等瘢痕体质者。腮腺入路切口术式切口面积较小，可以避开知名动脉减少术中大出血（注意保护面横动脉），同时手术视野暴露充分，大大降低了手术风险，但术中易损伤面神经（在进入面神经颊支和下颌缘支之间较宽的间隙之前）以及术后可遗留较明显瘢痕，故适合欧美非瘢痕体质者。下颌下切口术式由于切口位置可以事先寻找面神经下颌缘支，将其分离出来并牵开保护，同时结扎面动脉和面静脉，但术中视野对术者提出了较高的要求，有时需要将切口向下颌支后延伸或辅助切口的添加对于术后美观要求也较高。2）三种切口术式只要术中髁突固定完成，对于术后的功能恢复没有明显差异，其差异主要体现在术中不同切口手术入路对于止血、面神经的保护，以及术后出现瘢痕的不同。

【关键词】：成人髁突骨折；三种切口术式；切口、止血、面神经损伤；手术风险；瘢痕

Adult Condylar Fractures Three Incision in the Choice of Incision，Stop Bleeding，Observation of Facial Nerve Injury

ZHOU Pei-feng BAO Yu-qing

（Wannan Medical College YiJiShan Oral department，Wuhu Anhui 241000，China）

【Abstract】Objective：Discuss three incision inductive compare adult condylar fracture surgery：before tragus incision，parotid gland into the way of incision and incision under the jaw and its different in incision，hemostatic，facial nerve injury，to achieve maximum control operation risk，including late for functional recovery satisfied curative effect，etc.Methods：For before the tragus incision，take undergraduate course room surgery patients as observation，as the experimental object；For parotid gland in the incision and incision under the jaw，in front of the other conditions and tragus incision under the condition of the same basic（condylar fracture of unilateral high）USES the related literature review，as observation group object.，in turn， by observing the deduction，to compare three incision in different incision，hemostatic，facial nerve injury.Results：1）the experimental group in intraoperative injury surface transverse artery hemorrhage， urgent gauze tamponade，ligation hemostasis after successfully completed surgery；2）the experimental group and control group according to different incision operation because the incision location，open the different surgical approach，the difficulty，facial nerve protection，intraoperative bleeding and postoperative function recovery，scar healing exist different influence，this paper will unfold.Conclusion：1）three types of incision for different cases choose each have advantages and disadvantages，before tragus incision（undergraduate course room shall be carried out in accordance with the four types of surgery）because the area of maxillary artery and other important well-known artery rival performer the demand is higher，there is a higher risk of surgery.And because the incision operative field exposure，fully performer can cooperate esrtuary exposed patients mouths open operative field using the touch will disconnect the condylar fixed， not tall to the requirement of auxiliary incision dont even need to auxiliary incision，the approach of incision hidden reason were compared postoperative wound left scar less suitable for Asia scar constitution.Parotid gland into the way of incision surgical incision area is lesser，can avoid the well-known arteries reduce intraoperative hemorrhage（pay attention to protect surface transverse artery），at the same time exposed to full field，greatly reduce the risk of surgery，but the operation is easy injury of facial nerve （into the facial nerve buccal branch and the mandibular margin before a wide gap between） and postoperative legacy is obvious scar，so it is suitable for Europe and the United States without scar constitution.Jaw incision under the incision can looking for facial nerve mandible margin in advance，it is isolated and open protection，artery and vein ligation surface at the same time，but in view of performer puts forward higher requirements，sometimes need to be cut or auxiliary incision after mandibular branch to extension to add for postoperative beautiful request also is higher.2）three incision intraoperative condylar fixed to complete，as long as there was no difference for postoperative functional recovery，the difference is mainly manifested in different intraoperative incision surgical approach to the protection of hemostatic，facial nerve， and postoperative scarring.

【Key words】The adult condylar fracture；Three kinds of incision；Incision；Hemostatic；Facial nerve injury；Operation risk；Scar

髁突作为在外伤等原因中下颌骨易发骨折的部位[1]，其在围术期有不同的治疗难点，由于髁突在口腔颌面中独特的解剖位置，在术中手术切口位置的选择、止血、面神经的保护是手术成功的几个关键因素之一。手术切口位置的选择决定了接下来手术过程中关注的重点，或添加辅助切口，或时刻面临止血，或小心保护面神经。本文通过展示本科室手术患者耳屏前切口术式手术的全程观察作为实验组对象，以及参阅了大量腮腺入路切口术式和下颌下切口术式的权威文献资料作为对照组对象，以比较选择不同切口术式的临床结果。从而，为寻找更有效安全的手术方式奠定夯实的基础，同时也为进一步研究提供了一定的方法导向。

1 耳屏前切口术式手术的全程观察

1.1 耳屏前切口术式手术病例背景资料

现病史：患者某，于6月26日“车祸致颌面多发伤两小时”急诊入我院急诊科就诊，当时患者头、面、等全身多处受伤，摄头颅CT示：未见明显颅脑损伤征象、摄上颌骨CT示：下颌骨骨折骨折、左侧上颌骨撕脱性骨折、右侧上颌窦少许积液。腹部及双肾B超示未见明显异常。病程中患者神志清楚，有呕吐病史，无大小便失禁。我科拟诊“下颌骨骨折”收入住院。专科检查：右侧面部肿胀明显，下颌偏斜，张口度重度受限，#22、#23脱落，#25、#26及#27二度松动，#31三度松动，颏部可触及下颌骨异常动度，下前牙排列紊乱，下唇部缝线有在位。口内黏膜色正常，舌体活动自如，咽后壁无红肿，各涎腺导管口无红肿，分泌液清亮。辅助检查：颌面部CT：平扫及三维成像显示下颌骨体部及左侧髁状突基底部骨质连续性中断、断端移位，左侧下颌头位于颞颌关节外。上颌骨左侧骨质不延续，部分牙齿脱落，右侧颞颌关节在位。所示诸组副鼻窦内未见明显异常密度影，窦口通畅，窦壁骨质未见明确骨折线影。检查结论/诊断：下颌骨体部骨折；左侧髁状突基底部骨折伴颞颌关节脱位上颌骨左侧撕脱性骨折、部分牙齿脱落征象。

1.2 耳屏前切口术式手术观察

患者病情平稳，未见明显手术禁忌症，现阶段手术治疗为最佳治疗方案，术前检查已完善，拟行全麻下下颌骨开放复位坚固内固定术。术中患者取仰卧位，垫肩，患者头不偏，常规消毒铺巾。先将下颌骨体部骨折复位固定，髁部骨折采取耳屏前弧形或拐形切口，垂直切口向下不要超过耳垂，沿颞筋膜表面向前翻起皮瓣，沿外耳道前壁软骨表面向前分离，在颧弓根表面紧贴骨膜和关节囊向前分离，将组织瓣向前、向下牵拉并钝性分离，再向下沿腮腺筋膜与外耳道间隙向前分离，以显露骨折断端，在直视下行断端骨折复位固定。术中，当沿着腮腺筋膜与外耳道间隙向前分离时，意外损伤面横动脉导致大出血，经紧急纱布块填塞和结扎止血后顺利暴露手术野直至完成手术。术毕，手术顺利，术后患者送返病房。术后，患者骨折断端复位良好，咬合关系恢复正常，针对左侧额纹变浅、左侧眼睑闭合不全等面神经损伤症状采取对症治疗后明显好转，在术后6天拆线，继而进行张闭口锻炼避免关节强直。其他恢复良好，患者及家属感觉满意。

2 腮腺入路切口术式及下颌下切口术式文献资料查

髁状突颈部骨折 10 例取腮腺区小切口，即自耳垂根部上方1cm 绕耳垂向下至颌后区作 4cm 左右切口，切开皮肤、皮下组织，向前翻瓣，到达腮腺前缘嚼肌处，在面神经上下颊支之间钝性分离嚼肌至骨折断端处，直视下将其复位，恢复咬合关系后钛板固定。要尽量避开面神经分支和腮腺分支导管，如遇面神经分支应仔细解剖，并将其拉向一侧予以保护。术中应注意保护面横动脉，尽量不予损伤，如损伤出血，可予以结扎[2]。髁颈部骨折：采用经颌后切口穿腮腺入路，切口通常设计在下颌骨后缘后方，耳垂下0.5cm处，向下延长3～4cm，在腮腺筋膜浅面翻瓣，在腮腺组织内，一般在面神经颊支和下颌缘支之间的安全空间，向前内下颌骨后缘方向钝分离，分离方向平行于面神经走行，分离过程中可能会遇到面神经下颌缘支，将其充分游离并向下牵拉。髁颈下骨折：采用颌后颌下入路，通常沿下颌角后缘外和下缘下1.5 cm，切口长度4～5cm[3]。

3 讨论

3.1 目前对于不同部位的髁突骨折采取何种手术切口入路尚存在不同观点和争议。就本文而言，手术切口位置：在不考虑术中止血、保护面神经的情况下，三种切口入路均能充分暴露手术野较好地完成手术，耳屏前切口术式在术后瘢痕愈合方面更好，腮腺入路切口术式及下颌下切口术式均存在不同程度的瘢痕而影响颌面部的美观。术中止血方面：耳屏前切口术式容易损伤面横动脉等知名血管引起大出血，相比较之下腮腺入路切口术式及下颌下切口术式可以在一定程度上避免，对于术中管控风险是比较有效的。保护面神经方面：耳屏前切口术式及腮腺入路切口术式容易损伤面神经，而下颌下切口术式由于切口位置可以事先寻找面神经下颌缘支，将其分离出来并牵开保护，故而能在一定程度上有效地保护面神经。

3.2 从管控手术风险出发，成人髁突骨折由于解剖位置的特殊性使得术中止血、保护面神经是手术成功的关键因素之一，在综合考虑术中血管、神经的保护，术后颌面部美观性的前提下，合理设计并不断完善手术切口入路将使成人髁突骨折的手术治疗更安全可靠。

【参考文献】

[1]Manisali M，Amin M.Retromandibular approach to the mandibu lar condyle：A clinical and cadaveric study[J].Int J Oral Maxil lofac Surg，2003（32）：253-256.

[2]賀建文，王永功，髁状突骨折的四种手术入路方法探讨[J].医药论坛杂志，1672-3422（2014）01-0093-02.

[3]曲昌锋，郭哲，杨建，汪崇.髁状突骨折56例手术治疗临床效果观察[J].中国实用口腔科杂志，1674-1595（2014）06-0370-02.

[责任编辑：田吉捷]