作业疗法在脑卒中所致上肢功能障碍患者康复治疗中的应用现状研究

向 珊，张继荣

（贵州医科大学，贵州 贵阳 550000）

脑卒中是临床上常见的脑血管疾病。该病患者极易出现上肢功能障碍，从而可严重影响其生活质量，并给其家庭和社会带来较大的负担。因此，如何更快、更好地促进脑卒中所致上肢功能障碍患者肢体功能的恢复已经成为目前医学界研究的焦点[1-2]。作业疗法是近年来临床上新兴起的一种康复治疗手段。临床研究表明，用作业疗法对存在上肢功能障碍的脑卒中患者进行康复治疗，能有效地促进其受损神经的修复及患肢功能的恢复[3]。在本文中，笔者主要对作业疗法在脑卒中所致上肢功能障碍患者康复治疗中的应用现状进行综述。

1 脑卒中的概述

脑卒中（stroke）又叫“中风”、“脑血管意外”(cerebral vascular accident，CVA），是临床上常见的急性脑血管疾病。该病的发病原因主要是患者的脑血管突然破裂或阻塞，致使血液不能流入其大脑，从而导致其局部脑组织发生缺血缺氧及坏死的一种疾病。该病包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种类型。其中，缺血性脑卒中患者约占脑卒中患者总数的70%左右。该病具有发病率高、病情进展快及致残率和致死率高等特点，可严重威胁患者的生命安全。最新的调查资料显示，脑卒中在我国的发病率和致死率分别为246.8/10万和114.8/10万。临床研究表明，有70%～80%的脑卒中患者会出现肢体功能障碍，从而可对其生活质量产生严重的影响[4]。

2 作业疗法的概述

作业疗法（occupational therapy，OT）是作业治疗师遵循生物力学和神经生理学的原理，在评估和分析患者的具体情况（包括性别、年龄、职业、病情、身体状况等）后，运用有目的、经过筛选的作业活动，对因存在躯体功能障碍而导致日常生活活动能力和劳动能力丧失的患者进行治疗和训练，以改善其躯体功能，恢复其日常生活活动能力，提高其学习能力和劳动能力，进而促使其早日回归社会的一种康复治疗手段。用作业疗法对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行康复治疗，具有针对性、科学性、趣味性、主动性、调节性强等特点，可显著地提高患者上肢的灵活性和手眼的协调性，增强其患肢肌肉的肌力和控制力，并能提高其感知功能和认知功能，改善其不良情绪。

3 作业疗法在脑卒中所致上肢功能障碍患者康复治疗中的应用

目前，临床上常用的作业疗法主要包括日常生活活动能力训练、器械辅助训练、情景互动康复训练、运动想象能力训练、镜像视觉反馈训练和感觉再训练等几方面。笔者现将这几方面逐一进行论述。

3.1 日常生活活动能力训练

进行日常生活活动能力训练是作业疗法中的一项重要内容。有学者指出，对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行日常生活活动能力训练，能显著改善其患肢的功能和运动功能，缓解其不良情绪，提高其生活质量[5-6]。

3.1.1 对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行日常生活活动能力训练的方法和目的 对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行日常生活活动能力训练的方法是：采用自制的《脑卒中患者日常生活活动能力评定量表》评估脑卒中所致上肢功能障碍患者的日常生活活动能力，根据评估的结果为其制定个体化的训练方案，然后根据该方案对其进行具体的康复训练。对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行日常生活活动能力训练的目的是：提高患者的日常生活活动能力和生活质量，促使其早日回归家庭和社会。

3.1.2 对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行日常生活活动能力训练的具体内容 1）更衣训练：包括指导和协助患者进行穿脱上衣训练、穿脱裤子训练和穿脱鞋袜训练等。2）进食训练：包括指导和协助患者进行进食时的体位训练、进食前的准备训练及进食时的动作训练等。3）个人卫生训练：包括指导患者进行刷牙、漱口、洗脸、梳头、修剪指甲、洗澡、如厕等训练。4）床上活动训练：包括指导和协助患者进行床上翻身训练、床上起坐训练及桥式运动等。5）躯体转移训练：包括指导和协助患者进行床椅转移训练和室内室外转移训练等[7-8]。

3.2 器械辅助训练

有学者指出，对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行器械辅助训练，对改善其患肢的功能，促进其康复具有重要的意义[9]。在对此类患者进行器械辅助训练时，要综合考虑其性别、年龄、病情、身体状况、文化程度及个人兴趣等，同时还要考虑其心理需要和社会生活技能需要等方面。在对患者进行器械辅助训练前，要详细向其说明进行器械辅助训练的目的、方法和注意事项等，以提高其对康复训练的依从性，使其能够积极主动地配合康复训练。

3.2.1 对脑卒中所致上肢功能障碍患者采用上肢工作站、上肢机器人等器械进行辅助训练 上肢工作站、上肢机器人等是近年来临床上新研发的康复训练辅助器械。用此类器械对脑卒中所致上肢功能障碍患者患者进行辅助训练，是以生物力学、运动学、神经学、行为学等为基础，通过分析患者运动功能障碍的具体表现，有针对性地引导其进行患肢的被动训练和主动训练，从而提高其患肢神经传导的速度，促进其神经细胞突触再生，最终起到改善其患肢的肌力、运动功能及关节活动度的作用[10-11]。有学者指出，采用上肢工作站、上肢机器人等器械对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行辅助训练，可促使其进行较多的分离运动，减少其进行联合运动的次数，从而可改善其运动的模式，使其患肢的动作更加协调[12-14]。

3.2.2 对脑卒中所致上肢功能障碍患者采用分指板、气动手套等器械进行辅助训练 临床研究表明，用分指板、气动手套等器械对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行辅助训练，能对其患肢的肩关节、肘关节、腕关节等多个关节进行多方向、持续性地牵伸式、助动式和主动式训练，从而可促进其患肢的血液和淋巴液回流，使其患肢关节和肌肉的压力呈现周期性、正弦曲线性变化[15]，进而可增强其患肢的肌力，提高其肩、肘、腕等上肢关节的活动度。

3.3 情景互动康复训练

对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行情景互动康复训练是将其置于一个虚拟的现实环境中，让其根据虚拟环境的情景变化和相关的提示做出各种动作，从而改善其患肢的功能。对此类患者进行情景互动康复训练，可使其体会到虚拟和现实的交互感（interactivity）、沉浸感（illusion of immersion）和构想感（imagination）等，使其沉浸在虚拟的视、听、触等感觉环境中，从而可使其患肢在虚拟的环境中进行自然地运动，最终可改善其患肢的功能[16]。

3.4 运动想象能力训练

运动想象能力训练包括视觉运动想象能力训练和动觉运动想象能力训练。进行运动想象能力训练是依据心理神经肌肉的理论，指导患者根据中枢神经系统已储存的运动计划或运动流程图，反复在其心中模拟和开展相应的运动（在此过程中，其身体并未进行运动）。有学者指出，对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行运动想象能力训练，能显著改善其患肢的运动功能，增强其肌力，提高其运动的技巧和身体的协调性[17-18]。另外，还有学者指出，运动想象能力训练法尤其适用于存在重度上肢瘫痪的脑卒中患者[19]。

3.5 镜像视觉反馈训练

镜像视觉反馈疗训练法（mirror visual feedback，MVF）集视觉、想象、模仿、运动于一体，通过让脑卒中所致上肢功能障碍患者在镜面中观察其健侧肢体的活动来诱导其患侧肢体一同进行运动，从而可改善其患肢的运动功能。有学者指出[20]，让脑卒中患者在镜面中观察其健侧肢体的运动图像，能激活其运动皮质的镜像神经元（mirror neuron，MN），从而可促使其患侧肢体一同进行运动。在进行镜像视觉反馈疗训练时所使用的镜子应能最大限度地照出患者的真实影像，同时不要过多地照出其身边的物体，以免分散其注意力，降低其训练的效果。Wu CY等[21-23]指出，虽然对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行镜像视觉反馈疗训练可取得一定的效果，但此方法仍存在一定的局限性，如要求患者须不存在严重的认知功能障碍和视觉障碍，且其一侧肢体必须是健康的。

3.6 感觉再训练

临床研究表明，脑卒中所致上肢功能障碍患者普遍存在不同程度的感觉障碍。而对其进行感觉再训练的目的就是改善其感觉障碍，恢复其感觉功能[24]。有学者指出，对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行感觉再训练，能促进其中枢神经系统功能的重组，强化其患肢的触觉、位置觉和运动感觉等，同时能提高其肩关节和肘关节的稳定性，增强其关节周围肌群的肌力，进而可为其做出更为精细的动作奠定良好的基础[25-26]。

4 讨论

现阶段，对脑卒中患者进行康复治疗的重要性已被国际医学界所公认。对该病患者进行康复治疗的目的主要是预防其发生并发症、减轻其后遗症、调整其心理状态、改善其患肢的运动功能、提高其日常生活活动能力和生活质量，最终促使其早日回归家庭和社会。作业疗法是近年来临床上新兴起的一种康复治疗手段。由丽等[27-28]认为，用作业疗法对脑卒中所致上肢功能障碍患者进行康复治疗的时间越晚，其治疗的效果就越差，发生肩关节半脱位、肩手综合症等并发症的几率就越高。由此可见，及早用作业疗法对此类患者进行康复治疗十分重要。目前，作业疗法在我国才刚刚起步，其发展水平与发达国家相比还存在较大的差距[29]。另外，我国已开展和实施的作业疗法主要是对脑卒中患者存在的运动功能障碍进行康复治疗。但大多数脑卒中患者不仅存在运动功能障碍，还存在语言功能障碍、认知功能障碍、记忆功能障碍和感觉功能障碍等，若仅对其存在的运动功能障碍进行康复治疗，易导致其出现心理障碍，从而可影响其康复治疗的效果[30]。因此，未来临床上在采用作业疗法对脑卒中患者进行康复治疗时，应对其存在的运动功能障碍、语言功能障碍和认知功能障碍等进行全面的康复治疗，从而最大限度地改善其躯体功能和心理功能，提高其生活质量，促使其早日回归家庭和社会。

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