血管外肺水指数变化和液体平衡对重度子痫前期患者预后的影响研究

杨嘉琳　徐仲　龙振鸿

【摘要】 目的：探討血管外肺水指数（EVLWI）变化和液体平衡对重度子痫前期患者预后的影响。方法：选取2014年8月-2016年8月本院收治的重度子痫前期产后患者57例，根据患者意愿分为EVLWI组（n=20）和中心静脉压（CVP）组（n=37），CVP组常规在早、中、晚连续测量3次CVP取均值，CVP低于8 cm H2O时进行补液直至CVP达到正常值，高于12 cm H2O时给予限制补液甚至利尿脱水直至CVP达到正常值，EVLWI组早、中、晚连续测量3次EVLWI取均值，EVLWI低于3 mL/kg进行补液直至EVLWI达到正常值，EVLWI高于7 mL/kg时给予限制补液甚至利尿脱水直至EVLWI达到正常值。监测比较两组液体平衡量、补液24 h和72 h的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、ICU住院天数、机械通气时间及追踪患者临床转归情况。结果：与CVP组比较，EVLWI组补液0～6、6～24、24～48、48～72 h的液体平衡量降低，补液24、72 h的APACHEⅡ评分亦升高，ICU住院天数和机械通气时间缩短，孕产妇产时、产后心衰、肺水肿、产后出血和弥散性血管内凝血、胎儿生长受限、早产儿、新生儿出生缺陷、新生儿疾病及新生儿围生期死亡等不良妊娠结局的总发生率降低（P<0.05）。结论：依据EVLWI进行重度子痫前期补液指导有助于控制其液体平衡并改善患者预后，值得临床推广应用。

【关键词】 血管外肺水指数； 液体平衡； 重度子痫前期； 预后

Effect of Extravascular Lung Water Index Change and Liquid Balance on the Prognosis of Patients with Severe Preeclampsia/YANG Jia-lin，XU Zhong，LONG Zhen-hong.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：027-030

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of extravascular lung water index change（EVLWI） and liquid balance on the prognosis of patients with severe preeclampsia.Method：A total of 57 cases of severe preeclampsia patients after baby birth in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected and divided into EVLWI group（n=20） and central venous pressure（CVP） group（n=37） according to the patients will.CVP group had conventional CVP continuous measurement in the morning，noon and night for 3 times and take the average value，when CVP was lower than 8 cm H2O fluid infusion was applied to adjust CVP to normal，and when CVP was more than 12 cm H2O limits fluid infusion，diuresis and dehydration therapy was applied to adjust CVP to normal.And the EVLWI group had EVLWI continuous measurement in the morning，noon and night for 3 times and take the average value，when EVLWI was lower than 3 mL/kg fluid infusion was applied to adjust CVP to normal，and when EVLWI was above 7 mL/kg limits fluid infusion，diuresis and dehydration therapy was applied to adjust EVLWI to normal.Monitoring of liquid equilibrium quantity of the two groups were monitored and compared，and 24 and 72 h after fluid infusion acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ（APACHEⅡ） score，ICU hospitalization days，mechanical ventilation time and hospital outcomes in follow up of the two groups were compared.Result：Compared with CVP group，liquid equilibrium quantity of EVLWI group after fluid infusion in 0-6，6-24，24-48，48-72 h was reduced，24 and 72 h after fluid infusion APACHEⅡ score was increased，ICU mechanical ventilation time and hospitalization days were shorter，and total incidence of maternal intrapartum and postpartum heart failure，pulmonary edema，postpartum hemorrhage and diffuse intravascular coagulation，fetal growth restriction，birth defects，newborn diseases babies and neonatal death in the perinatal period and other adverse pregnancy outcomes were lower （P<0.05）.Conclusion：Fluid infusion on the basis of EVLWI in severe preeclampsia can help to control the liquid balance and improve patients prognosis，therefore，it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Extravascular lung water index； Liquid balance； Severe preeclampsia； Prognosis

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.007

子痫前期是临床常见的可危及母儿生命安全的妊娠并发症，其患者血管通透性增加，加之催产素、药物治疗等均可导致血容量过多，极易出现急性肺水肿，且肺水肿在产后的发生率较产前更高[1-4]。而肺水肿患者的血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）可明显升高[5-6]。因此，子痫前期患者的EVLWI亦可出现不同程度的增加。子痫前期患者的血压升高且血容量相对不足，需补液扩容治疗，而其补液扩容中的过少无法达到良好的治疗效果，过多则可进一步加重肺水肿[7-8]。因此，对子痫前期补液进行有效的管理十分重要。以往临床上常采用中心静脉压（CVP）指导补液管理，然而越来越多的研究表明CVP评估血容量和指导液体治疗具有较大的局限性[9]。Wang等[10]的研究表明，EVLWI较CVP可更准确评估有效循环血容量和肺水肿程度，并提出应用EVLW指导液体复苏的建议。因此，EVLWI亦可能用于重度子痫前期液体治疗管理，然而目前关于这方面的研究仍较少。因此，本研究比较了以EVLWI和CVP指导液体治疗对患者病情、预后等的影响，旨在为重度子痫前期液体治疗管理参考指标的选择及其预后的改善提供依据，具体研究方法和结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月-2016年8月本院收治的重度子痫前期产后患者60例。纳入标准：确诊为重度子痫前期时孕周大于20周，收缩压高于160 mm Hg和/或舒张压高于110 mm Hg，24 h尿蛋白定量检测水平高于2 g。排除标准：排除合并其他妊娠并发症、慢性高血压、糖尿病、肾炎、局部感染、出血倾向等的患者。所有患者均符合纳入标准，1例患者因合并慢性高血压排除，2例患者因妊娠期糖尿病排除，最终纳入重度子痫前期患者68例。根据患者意愿，将入选57例重度子痫前期患者分为EVLWI组（n=20）和中心静脉压（CVP）组（n=37）。EVLWI组和CVP组年龄、最高收缩压、最高舒张压、发病孕周、分娩孕周、保守治疗时间、产次等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。研究经医院伦理委员会审核批准，且患者及其家属均知情同意并已签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组确诊为重度子痫前期后均常规进行绝对卧床、解痉、降压等常规治疗，并适时给予手术终止了妊娠。此外，产后对CVP组进行中心静脉压（CVP）的检测，CVP正常参考范围为8～12 cm H2O，CVP组常规在早上8∶00、中午12∶00、晚上9∶00连续测量3次CVP取均值，CVP低于8 cm H2O时进行补液直至CVP达到正常值，高于12 cm H2O时给予限制补液甚至利尿脱水直至CVP达到正常值。产后采用PiCCO监测仪测量EVLWI组EVLWI，进行股动脉穿刺并留置动脉导管，将冰生理盐水15 mL快速注入中心静脉导管，通过股动脉留置动脉导管测量温度的稀释曲线，得出EVLWI指的值，EVLWI组早上8∶00、中午12∶00、晚上9∶00连续测量3次EVLWI取均值，EVLWI低于3 mL/kg进行补液直至EVLWI达到正常值，EVLWI高于7 mL/kg时给予限制补液甚至利尿脱水直至EVLWI达到正常值。

1.3 观察指标和评定标准 监测两组补液0～6、6～24、24～48、48～72 h液体入量和出量，并以液体入量减去出量之差为平衡量，在补液24、72 h进行两组的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分[11]评估：评价内容包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，分值范围0～71分，分值越高，患者病情越严重。统计两组的ICU住院天数、机械通气时间，追踪患者临床转归情况，统计其孕产妇产时、产后心衰、肺水肿、产后出血和弥散性血管内凝血、胎儿生长受限、早产儿、新生儿出生缺陷、新生儿疾病及新生儿围生期死亡等的发生情况，并计算总不良妊娠结局发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组补液后液体正平衡量比较 与CVP组比较，EVLWI组补液0～6、6～24、24～48、48～72 h液体平衡量均降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组补液24、72 h的APACHEⅡ评分、ICU住院天数和机械通气时间比较 与CVP组比较，EVLWI组补液24、72 h的APACHEⅡ评分升高，ICU住院天数和机械通气时间缩短，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两組预后比较 与CVP组比较，EVLWI组孕产妇产时、产后心衰、肺水肿、产后出血和弥散性血管内凝血、胎儿生长受限、早产儿、新生儿出生缺陷、新生儿疾病及新生儿围生期死亡等不良妊娠结局的总发生率降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

重度子痫前期是严重威胁母儿健康，亦是造成早产等不良妊娠结局的重要原因[12-14]。本研究亦对重度子痫前期患者的妊娠预后进行了分析，结果显示，孕产妇产时、产后心衰、肺水肿、产后出血和弥散性血管内凝血、胎儿生长受限、早产儿、新生儿出生缺陷、新生儿疾病及新生儿围生期死亡等不良妊娠结局的发生较多，可明显影响孕产妇健康和新生儿结局，影响新生代质量，因此对重度子痫前期进行及时有效的干预十分重要。

重度子痫前期患者的血压升高且血容量不足，因此其治疗中补液治疗是其常用治疗方法[15-16]。补液治疗可有效缓解血容量不足的问题，然而补液中补液的量控制是其治疗的难题，补液过量和补液速度控制不佳均可导致血容量增加，引发肺水腫等严重并发症[17-18]。补液管理中，传统参考指标是中心静脉压，但中心静脉压对血容量的评估意义局限性较大，需寻找更佳的指标对补液量进行管理。同时，重度子痫前期患者的血管通透性增加可导致肺水肿的发生，产后发生肺水肿的概率更高[19]。肺水肿可引发EVLWI的升高[20]，而EVLWI与血容量密切相关[21]。因此，EVLWI亦可能应用于补液治疗的指导。然而目前将EVLWI应用于重度子痫前期患者补液治疗指导中的应用研究甚少。因此，本研究采用EVLWI对重度子痫前期产后患者补液治疗进行指导，并与CVP指导重度子痫前期产后患者补液治疗的患者进行比较。

本研究结果显示，与CVP指导重度子痫前期产后补液治疗的患者比较，采用EVLWI指导重度子痫前期产后患者补液治疗患者补液0～6、6～24、24～48、48～72 h的液体平衡量降低，更有助于控制其液体平衡，虽然其补液24、72 h的APACHEⅡ评分升高，但患者的ICU住院天数和机械通气时间均缩短，患者病情得到缓解，更有助于患者的康复，且随访至分娩发现孕产妇产后心衰、肺水肿、产后出血等不良妊娠结局的总发生率降低，妊娠预后得到明显的改善。

综上所述，采用EVLWI指导重度子痫前期产后补液的液体平衡控制良好，且有利于改善患者妊娠预后，是重度子痫前期产后补液管理的良好方案。

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（收稿日期：2016-11-25） （本文编辑：程旭然）