新形势下保险数字化时代的核保方式

保险是一个经营风险的行业，这种特点使保险业比其他行业具有更大的风险性。近年来，随着数字化及互联网技术的快速发展，越来越多的保险公司采用了数字化投保平台开展新业务，在投保方式、承保时效及客户体验等方面取得了长足的进步。在新的形势下，对于传统的核保模式及风控方式提出了新的挑战，对于核保新模式在寿险数字化平台的应用需求日益迫切，对于核保工作的科学性、技术性、政策性提出了越来越高的要求。不仅于此，在近年来对于大数据研究的背景下，使保险公司未来能够通过及时调整产品形态、定价、核保等策略真正实现差异化经营。核保作为其中的重要一环，对新技术、新模式、新思路的探索也日趋迫切。因此，在新形势下，对于核保在寿险数字化投保平台应用的探讨与展望是非常必要的。

一、寿险核保的涵义

1.定义。寿险核保是指寿险公司对申请投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以筛选，以决定是否接受投保、承保条件，以使相同风险的个体危险达到一致，从而维持保费公平的审核过程。

2.意义。核保出发点就是使投保人能够享有公平的保费费率，核保的主要目的包括维持公平合理经营、防止逆选择、维护公司经营安全。寿险核保是保险人评估申请保险保障的风险个体的过程，是风险控制的重要环节，在保证寿险公司的稳健经营和对客户的公平费率执行中起着重要的作用。

3.方式。核保方式分为两种，即：完全核保方式及简易核保方式。对于这两种方式目前尚无非常准确的定义，一般来说界定方式如下：完全核保方式。完全核保方式是指投保过程中要求客户提供较完整的投保告知信息 （包括健康状况、特殊爱好、烟酒嗜好、居住地等信息）、客户可按核保要求进行体检、核保决定可为“标准体”、“加费、责免”、 “延期、拒保”等，又名“传统核保方式”，通常适用于各种寿险产品。简易核保是指投保过程中仅要求客户提供较为简单的投保告知信息、一般情况下无需体检、核保决定仅有较为简单的“标准体”或“延期、拒保”，而不提供“加费、责免”等较为复杂的核保决定，通常适用于较小保额保单或保险责任比较简单的产品（如意外险、保险责任比较简单的寿险或健康险等）。以上所述两种核保方式的区别无绝对界限，各保险公司根据销售渠道、产品特性、核保要求、客户特点等实际情况进行相应的调整或组合。

二、寿险数字化投保平台的概述

1.数字化投保平台的功能。通过数字化投保平台，实现客户及投保信息录入、自动核保、自动付款、客户电子签名（拍照）、电子保单签发、电子回执签收、微信回访等一系列线上功能，可支持随时随地投保，实现全流程无纸化投保、承保及保单签发等功能。

2.数字化投保平台的载体。数字化投保平台的载体可为公司官网平台、APP、微信平台等，支持硬件可为电脑、移动平板或手机等。

3.数字化投保平台的类型。按不同的使用对象，数字化投保平台可分为业务员移动投保平台、客户自助投保平台两大类：①业务员移动投保平台是指保险业务员操作使用的数字化投保平台，保险业务员通过此平台协助客户完成投保流程。此平台的投保及核保流程与线下传统业务相似，但由于重要业务环节均可通过数字化平台实现在线操作，故在核保及出单时效上均有明显提升（如上所述，大多数情况下此平台可实现在线核保及出单，同时也可根据核保的要求进行线上投保、线下核保及出单）。目前绝大多数寿险公司及部分保险代理公司开发了业务员移动投保平台，所能实现的功能略有差异。一般来说，寿险公司代理人渠道的使用率可达80%-95%以上。②客户自助投保平台是指由保险公司提供、由客户自助式购买保险的数字化平台。也就是说，客户通过登录保险公司的官网、官微或APP上所提供的数字化自助平台进行投保，全程无业务员的协助，完全由客户自主完成。根据客户自助式服务的特点，整个投保环节以客户易理解、易操作；流程最简便、最快捷为原则。

4.数字化投保平台的出单方式。根据保险合同的签發方式，数字化投保平台包括线上出单模式和线下出单模式。①线上出单模式是指通过数字化投保平台完成在线投保、核保、付费、电子签名、保单签发（出单）等投保全流程。②线下出单模式是指仅通过数字化投保平台完成在线投保、电子签名、付费等线上流程（具体功能可根据不同数字化平台而异），然后通过线下核保后再签发保单（出单）。

三、核保在寿险数字化投保平台的应用

1.根据不同数字化投保平台特点，采用的不同核保方式。根据不同类型数字化投保平台的特点，保险公司在设计“投保告知事项（主要是健康类告知问题）”的询问方式及问题数量上有所不同。因此，所采用的核保方式也随之变化，从而导致最大可承保限额、出单模式以及只要支持的产品类型等方面各不相同。①业务员移动投保平台的核保方式。业务员移动投保平台主要由保险业务员操作使用。由于保险业务员了解保险产品、条款、费率、投保流程及要求等情况，在投保过程中可对客户进行说明指导。②客户自助投保平台的核保方式。客户自助投保平台主要由客户操作使用。由于此投保过程完全由客户自主完成，而无保险业务员主导或协助，故客户自助投保平台的核保及出单方式以流程简单、易于理解、核保简易、出单快捷为原则。③谨用简易的“投保告知事项”。关于以上所提到的简易的“投保告知事项”，须特别关注最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定（即：保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。）也就是说，保险公司对于投保告知问题的要求越简单，未来可能承担的赔付风险越大。保险公司需要在简易核保方式和风控质量之间做好平衡，需要特别关注互联网自助投保平台业务的风险发生趋势，并不断优化简易核保方式。

2.数字化条件下的风控前置及后置。对于数字化投保平台的业务，只要符合投保条件（即：符合投保限额条件、体检及财务核保限额等条件），立即可通过在线核保方式，实现在线出单功能。此方式颠覆了传统的“客户先线下提交投保申请-再进行核保”的传统风控模式，实现了“客户在线提交投保申请-在线进行核保”的新核保模式。对于满足要求的投保申请，实现了“即时提交-即时核保-即时出单”功能，较传统风控及出单模式的时效提升了3-5个工作日。以业务员移动投保平台为例，其风控模式实际上是将一部分风控措施进行了前置，将另一部分风控措施进行了后置。①数字化条件下的风控前置。一般来说，前置风控部分是指在线核保部分，是通过数字化平台自动进行审核的部分，包括：系统自动累计客户已有风险保额、自动识别客户的阳性告知情况、根据预设条件自动判断客户所提供投保信息的真实性、校验客户既往的理赔或保全历史、自动判断可否通过线上核保等内容。此部分风控模式最能体现数字化投保平台的优势，将既往从投保到核保3-5天的冗长过程，压缩至10-30分钟内即时完成。因此，数字化投保平台的自核通过率是衡量平台效能的重要指标之一。②数字化条件下的风控后置。后置风控部分是指投保申请已通过在线核保，并签发电子保险合同后的风控部分。一般需要人工审核，审核内容包括：人工审核客户签名（或客户拍照）情况、以拍照方式提交的其他纸质申请材料（如：各地区监管要求的投保提示材料等）。

3.医务核保对于数字化投保平台的制约及解决途径。①医务核保对于数字化投保平台的制约。如上所述，数字化投保平台可对于满足要求的投保申请，实现了“即时提交申请-即时核保-即时出单”功能，一般来说是指所有健康告知均为阴性的投保申请，即：仅针对完全健康客户的投保申请。相反，对于有疾病史或健康问题的客户（可能为非标准件），通常不能进行在线核保，而是需要将其作为非标准件转到线下进行人工核保（多为业务员移动投保平台）或直接拒保（多为客户自助投保平台）。因此，医务核保是数字化投保平台在使用过程中的制约条件。如何突破医务核保的制约？是数字化投保平台未来的研究方向之一。②智能医务核保系统。从目前市场来看，由再保公司（中再、慕再等）开发的智能医务核保系统与数字化投保平台的整合，为突破以上问题提供了很好的解决途径。智能医务核保系统将线下的核保环节前置到线上的销售过程中，对于有疾病史或健康问题的客户在投保的同时实现交互式核保问答，同步进行现场核保，相当于给销售人员配备了一个电子核保员，真正实现整个销售流程的无缝连接。该系统与数字化投保平台的整合，最大的突破是实现了非标准件的实时核保功能，提升自核率，助力数字化投保平台广泛的、深入的推广使用，同时降低了营运成本、提高了保费收入。

四、核保在数字化条件下的发展趋势

1.数字化新技术不断用于投保及核保过程。随着技术发展，各类数字化新技术不断用于投保申请及审核过程，例如智能规则引擎、语音文字识别技术、模糊语义识别技术、电子签名、人脸识别技术、医院系统互联、人工智能技术等，从而不断提升寿险投保及核保过程的时效水平、提升核保自核率水平、提升信息共享水平、提升风控水平以及客户体验，并将极大程度使核保过程中的成本效益达到最优化。

2.核保的模式可能发生根本的变化。随着互联网及数字化技术的不断发展，大数据将成为寿险公司的重点发展方向。在不同层面探索大数据的应用，将使寿险公司能够及时调整产品、定价、核保等策略，从而真正实现差异化经营，获得更多的业务增长空间。

（作者单位：同方全球人寿保险有限公司）