经桡动脉对侧椎基底动脉急性闭塞开通1例报告

汪勇锋， 王子亮， 许岗勤， 李天晓

经桡动脉对侧椎基底动脉急性闭塞开通1例报告

汪勇锋， 王子亮， 许岗勤， 李天晓

急性椎基底动脉闭塞预后差，介入闭塞开通术可明显改善患者预后。传统介入路径为股动脉穿刺入路，股动脉路径闭塞或迂曲时，桡动脉穿刺路径也可作为补充，但如血管先天变异将增加手术难度。我科收治1例椎基底动脉急性闭塞、双侧髂动脉闭塞合并迷走型左侧椎动脉患者，经桡动脉行对侧椎基底动脉急性闭塞开通手术，报道如下。

1 临床资料

患者，男，55岁,以“头晕2 d加重伴右侧肢体无力12 h”为主诉急诊入院。入院前2 d出现头晕，表现为站立不稳，于当地医院就诊，CT未见明显异常，给予抗血小板聚集等药物治疗。入院前12 h头晕加重伴右侧肢体无力、言语不清，复查CT未见梗死；血常规、凝血常规、生化全套均未见异常。查体:神志清、左侧肌力5级，右侧肢体肌力3级，轻度构音障碍，右侧病理征阳性;NIHSS评分为6。2 h后上述症状呈进展性加重，查体：昏睡，严重构音障碍，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，双侧病理征阳性;NIHSS评分为18分。急来我院查MRI示双侧小脑半球及脑干多发脑梗死，CTA提示左侧椎动脉起自主动脉弓(见图1A)，且双侧椎动脉闭塞。与家属沟通后行椎基底动脉闭塞开通术。双侧股动脉穿刺后导丝送入不畅，局部造影提示左侧髂外动脉闭塞，右侧髂总动脉闭塞。Allen试验提示右桡动脉压闭后侧枝代偿好。行右桡动脉穿刺，使用造影导管行脑血管造影提示右侧椎动脉纤细且颅外段闭塞，右侧细小后交通动脉开放，可见基底动脉顶端缓慢显影；采用主动脉瓣成袢技术将Simmons导管超选入左侧椎动脉,造影显示左侧椎动脉优势且入颅后闭塞(见图1B)。采用导丝交换技术送入260 cm超滑导丝后，撤出Simmons导管并将6F导引导管送至左侧椎动脉V2段远端(见图1C)。在SL-10微导管辅助下，将Traxcess微导丝缓慢通过闭塞处，留置大脑后动脉P2段以远，行微导管造影确定无造影剂外渗。通过导引导管造影可见左侧椎基底动脉汇合处重度狭窄合并近端血栓，撤出微导管后送入Gateway 2.0 mm×15 mm球囊，由远及近逐渐扩张，再次造影显示基底动脉显影良好，撤出球囊后送入Enterprise 4.5 mm×37 mm支架，于狭窄处准确释放，再次造影确认血管通畅(见图1D)。术后24 h患者意识转为嗜睡，术后2 w查体：神清，轻度构音障碍，左侧肢体肌力5级，右侧肢体4级，右侧病理征阳性;NIHSS评分4。

图1 术前CTA及手术基本过程 图1A:可见双侧椎基底动脉闭塞(白箭)，左侧椎动脉优势且起自主动脉弓(红箭)；图1B:左侧椎动脉入颅后闭塞(红箭)；图1C:主动脉弓成袢技术将导管超选入左侧椎动脉内，采用导丝交换技术将6F导引导管输送到位(白箭)；图1D:术后造影示椎基底动脉恢复通畅(红箭)

2 讨 论

急性椎基底动脉闭塞导致的卒中死亡率高达70%～80%。因此，椎基底动脉闭塞患者在溶栓无效情况下，应及时给予血管内介入开通治疗[1]。目前弓上血管内治疗应用最广泛的路径为股动脉穿刺入路，但对于主动脉迂曲、主动脉变异、髂动脉闭塞等情况，股动脉入路会增加技术操作难度，导致手术并发症增多。且股动脉穿刺可能导致假性动脉瘤、神经损伤、严重时可出现腹膜后血肿等严重并发症，且穿刺后长时间卧床制动增加患者痛苦及下肢静脉血栓形成风险[2]。相较于股动脉穿刺，桡动脉穿刺并发症较低，美国一项单中心研究显示：10676例桡动脉穿刺点出血并发症率仅为0.4%，需要外科手术干预的穿刺点出血并发症率低至0.06%；且桡动脉入路术后患者无需卧床制动，舒适度较高，量化的患者术后住院时间和生活质量评分均优于股动脉入路[3,4]。

本病例双侧髂动脉闭塞导致股动脉入路失败，且左侧椎动脉起自主动脉弓，使得同侧桡动脉入路操作困难。因此，采用右侧桡动脉入路行对侧椎基底动脉闭塞开通术。本例手术技术难度主要在于以下两点：(1)虽有小样本研究表明经桡动脉行对侧颈动脉支架的成功率高达80%[5],但相较于对侧颈动脉、对侧椎动脉与右侧头臂干动脉的距离远，角度更大，且部分患者左侧锁骨下动脉起自主动脉弓侧壁,因此超选对侧椎动脉更为困难。(2)导引导管输送到位，术中保持稳定需要较强的支撑力及支撑点。而角度、无显著支撑点等问题导致导引导管输送到位困难或是输送到位后不稳定，从而增加手术难度。

通过本病例，为股动脉穿刺入路困难、路径迂曲等患者提供了新的介入手术入路，为急诊患者争取了治疗机会。但目前尚缺乏较大样本的经桡动脉入路对侧椎动脉治疗研究，仍需进一步临床验证其实用性。

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[4]Ruzsa Z,Nemes B,Pinter L,et al.A randomised comparison of transradial and transfemoral approach for carotid artery stenting:RADCAR (RADial access for CARotid artery stenting) study[J].EuroIntervention,2014,10:381-391.

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1003-2754(2017)02-0164-01

R743.4

2016-10-14；

2017-01-29

河南省医学科技攻关课题支持项目(2016)代码：(201602223) 作者单位：河南省人民医院介入科脑血管病区(河南省介入治疗中心,河南省高级卒中中心)，河南 郑州 450003

李天晓,E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com

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