项目风险管理方法用于识别腹腔镜胆囊摘除术风险的设想

罗晓晨 东华大学旭日工商管理学院 （上海 200051）；复旦大学附属上海市第五人民医院 （上海 200240）

项目风险管理方法用于识别腹腔镜胆囊摘除术风险的设想

罗晓晨 东华大学旭日工商管理学院 （上海 200051）；复旦大学附属上海市第五人民医院 （上海 200240）

本文根据腹腔镜胆囊摘除术风险的特点，构建风险识别模型。模型由风险分解结构法，风险五要素和手术干系人这三个维度构成。本文尝试利用这三维坐标系，锁定手术风险，进行围手术期全风险识别，绘制风险分解图、制作风险因素表，为理清腹腔镜胆囊摘除术的风险提供一个思路，为降低手术风险提供一点助力。

项目风险管理 腹腔镜胆囊摘除术 风险分解结构 风险识别模型 风险分解图 风险因素表

1.背景及意义

近年来腹腔镜手术治疗因其创伤小、恢复快等优点，逐渐替代常规开腹手术治疗，成为主流的外科治疗手段。以胆囊摘除术为例，腹腔镜胆囊摘除术（laparoscopic cholecystectomy，简称LC）逐渐成为胆囊良性肿瘤手术的“金标准”[1]，90%的胆囊切除术已经使用腔镜胆囊切除术[2]。然而科技的进步并没有降低手术的风险，目前全球手术量超过2亿台[3]，手术不良事件占所有医疗不良事件总数的近6成[4]。如此高的不良事件率意味着手术的高风险性，针对手术的这一特性，临床学者们做了诸多研究，但这些研究都是针对一些临床指标。而腔镜手术对医疗器械和设备有较强的依赖性，手术的风险也将涉及到设备及辅料、技术、方案和治疗环境等，手术风险将会是多方面的综合风险。

针对以上情况，本文将尝试使用项目管理的方法，结合项目风险管理的特点，尝试提出多风险下手术风险识别的方法，为理清LC术的风险提供一个思路，为降低手术风险提供一点助力。

2.项目风险识别方法的介绍

笔者通过表格的方式（表1）对常用的项目风险识方法进行一个简单的优缺点分析：

表1 . 常用风险识别方法优劣表识别方法 优点缺点头脑风暴法1、允许所有参与者表达自己的想法并对讨论有所帮助2、可以涉及所有的关机项目干系人3、可以带来创造性的想法1、关键项目干系人参与，可能会造成成本过高2、容易产生群体思维3、可能受某个强力人物的掌控，造成偏见性结果(通常是管理层)故障树分析( F M E A ) 1、结构化方法，易于工程师理解2、运用定量工具估算总体可靠性3、好的工具支持1、关注威胁，不太实用与机会2、要求专业工具，对于非专家不太适用风险分解结构( R B S ) 1、为诸如头脑风暴法的风险识别技术提供一个框架2、确保包含所有风险的类型3、盲点或遗漏点的检验1、要完成全面的R B S需要根据项目进行裁剪

3.LC手术风险识别模型的构建

根据腹腔镜胆囊摘除术风险的客观性、多样性、关联性和高危性等特点，结合上述项目风险识别方法的优缺点，本文将选择使用风险分解结构（RBS）方法，结合手术过程、手术相关干系人和手术风险五大要素构建风险识别模型。

图1. 人为风险分解图

表2 . 风险因素表序号风险要素序号 风险因素 风险症状 风险后果B 1术前器械消毒不规范 器械消毒不完全 患者术后感染B 2术前器械无菌包不规范 无菌器械被污染 患者术后感染B 3 病人血样采集不规范 入针后无血液流出 造成病人紧张及不快B 4 医患之间手术方案沟通不明确 患者无法决定使用何种手术方案 手术延期或取消B 5 未未不明确嘱咐患者禁食 术前6 -4小时内进食 手术延期B 6 术前血样、尿样遗失或污损 重复采集，报告延迟 手术延迟B 7影像拍摄不规范 图像不清晰 重复拍摄B 8 术前影像诊断不正确 影像报告有误 影响术前评价，可能导致术中方案变更B 9 术前超声诊断不正确 超声报告有误 影响术前评价，可能导致术中方案变更B 1 0术前心电诊断不正确 心电报告有误 影响术前评价，导致手术延迟或改期B 1 1 L C手术用耗材采购不及时 术前准备无法完成 手术改期B 1 2 电路、水路、气路保养不当 病房断电、断水和断气 术前大部分工作无法顺利进行，手术延迟B 1 3隐瞒病史 手术方案制定存在偏差 手术实施遇阻碍，临时更改方案、改期甚至影响自身生命安全B 1 4 未及时告知自身特殊血型( R H阴性) 血库无备用血液 手术延期或使用患者自身备血B 1 5未按要求禁食 术前6 -4小时内进食 手术延期B 1 6 未按照医嘱配合医务人员进行术前工作 术前准备工作未及时完成 手术延迟或改期B 1 7 未配合医嘱进行饮食控制 术前6 -4小时内给予患者进食或饮水 手术延期A人

手术风险其实都可以归为“人、机、料、法、环”这五类，其中“人”主要是指整个手术涉及到所有人员之间的互动，在这些互动中存在一些风险；“机”是指手术中需要用到的各种设备、器械和耗材，这些设备所存在的风险；“料”是指手术中使用的药品，药品的采购、运输和使用安全是我们最需要关心的，也是手术药品的风险所在；“法”是指手术中治疗方案、操作方法和工作方法，这些方案是否安全有效是决定手术是否成功的关键，方案一旦存在偏差就会形成风险；“环”是指手术的环境，一个医院的硬环境和管理水平形成的软环境的优劣对手术成功与否有着一定影响。

腹腔镜胆囊摘除术主要涉及到的干系人有：手术室、外科病房、检验科、放射科、超声科、心电图室、病理科、设备科、后勤保障科、病人及病人家属。

腹腔镜胆囊摘除术主要分为术前准备、术中和术后恢复三大阶段。这三个阶段又可以分成数个小流程，如术前准备可分为：术前体检；术前方案设计及确定；术前血液准备；术前器械消毒及无菌包装；术前禁食；签署手术、麻醉、输血、自费用品同意书等流程。

将手术过程、手术相关干系人（部门）和手术风险五大要素分别作为三维坐标系的三个坐标轴，如：过程为X轴，要素为Y轴，干系人为Z轴，以三点确定一个风险要素做到LC手术风险要素全识别。考虑到全过程风险因素较多，就以上文提到的术前准备流程为风险识别对象，绘制“人”要素的风险分解图（图1）。

完成人为风险分解图的绘制后，根据分解出的风险因素进行风险症状及风险后果分析。风险症状的分析，有助于医护人员根据症状及时发现风险，并采取相应措施；风险后果分析，有助于制定不同的风险应对措施。

表2是根据图1给出的风险因素，经过风险症状及风险后果分析后得到的风险因素表。

完成风险因素表后，针对本文所列出的术前准备流程的人为风险识别就完成了，之后可以进行“机”“料”“法”“环”四要素的风险识别，得到“机”“料”“法”“环”四张风险因素表，加上“人”风险因素表就得到了术前准备流程的风险因素总表，将这个方法用于整个LC手术围手术期流程，就能得到整个LC手术的风险总表了。

4.LC手术风险管理的展望

LC手术风险总表的得出只是LC手术风险管理的第一步，LC手术作为一个高风险、复杂的治疗项目，通过三维风险识别模型可以识别出上百条风险因素，而这些风险因素的风险后果严重程度各不相同，有的可能危及病人生命，有的可能是手术改期，有的可能只是更换一个耗材对手术基本没有影响。所以如何科学、有效地针对风险总表中的风险因素，进行定性、定量分析并做出综合评价，将是LC手术风险管理的下一个难题，针对这个问题笔者正在做进一步的研究。

[1] 朱江帆. 普通外科内镜手术学[M]. 济南:山东科学技术出版社, 2001,234-235.

[2] 周汉新. 我国腹腔镜外科发展的现状, 问题和对策[J]. 中国普通外科杂志, 2005,14(12):881-882.

[3] de Vries E N, Ramrattan M A, Smorenburg S M, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events:a systematic review[J]. Quality and safety in health care, 2008,17(3):216-223.

[4] Zegers M, de Bruijne M C, Wagner C, et al. Design of a retrospective patient record study on the occurrence of adverse events among patients in Dutch hospitals[J]. BMC Health Services Research, 2007,7(1):1.

Project Risk Management Method for the Identifcation of Laparoscopic Cholecystectomy Risk

LUO Xiao-chen Glorious Sun School of Business and Management，Donghua University (Shanghai 200051); The Fifth People's Hospital of Shanghai Affliated to Fudan University (Shanghai 200240)

According to the risk characteristics of laparoscopic cholecystectomy, risk identification model was constructed. The model consists of three dimensions: risk breakdown structure method, risk fve factors and operation stakeholders. This paper attempts to use this three-dimensional coordinate system to lock the risk of surgery. To carry out the whole perioperative risk identifcation, drawing risk decomposition diagram, making risk factor table. Sort out the risk ideas of laparoscopic cholecystectomy. To reduce the risk of surgery to provide a little help.

project risk management, laparoscopic cholecystectomy, risk breakdown structure, risk identification model, risk decomposition diagram, risk factors table

1006-6586(2017)01-0027-04

R197.323

A

2016-11-24