奥巴马医改法会被废除吗

张业亮

美国新一届国会——第115届国会于2017年1月3日正式开会。在共和党自2008年以来第一次同时掌控白宫和国会参众两院的历史机遇下，共和党必将大力推进一系列庞大的保守主义的政策议程，其中，兑现多年来废除奥巴马医改法的承诺将成为新一届国会最优先的立法目标和重头戏。

奥巴马的重要遗产

医改法是奥巴马执政八年最重要的立法成就之一，也是其国内政策最重要的政治遗产，它重塑了美国医疗保健制度，是自上世纪60年代以来对美国医保制度所作的最大调整。

美国是西方发达国家中唯一一个没有实现全民医保的国家。奥巴马执政之初，美国没有享受医疗保险的人数高达5000万人，奥巴马政府进行医疗保健改革的目的就是使这部分人能够拥有医保，实现医疗保险的全覆盖。

2016年1月7日，美国众议院议长保罗·瑞安签署新法案，希望废除奥巴马医改法中的部分强制条令。图为保罗·瑞安（前右）和国会预算委员会主席汤姆·普莱斯握手庆祝。

医改法主要通过以下三大措施来扩大医保覆盖面。一是强制个人购买保险。在美国，绝大多数美国人（超过2.5亿人）是通过雇主或由联邦政府的医疗补助和医疗照顾项目获得医保的，个人医保政策仅占整个医保市场小部分。医改法的个人强制条款规定，没有医保的公民和合法居民从2014年起须购买联邦批准的医疗保险，否则将被处以罚款。企业也是一样，医改法规定，雇佣50个员工以上的企业如果不为员工购买医疗保险将受到为每名员工支付2000～3000美元的处罚。二是扩大医疗补助的范围。医改法要求所有参加医疗保险的州从2014年1月起按照新的联邦标准扩大医疗补助的范围，即扩大到年收入在联邦贫困线以上133%的所有成人，预计目标是全国增加1600万～2000万享受医疗补助的人，联邦政府在头三年将承担新加入者100%的费用，然后在2020年后逐渐减少到承担90%的医疗补助费用。三是建立医保交易市场。医改法还规定，各州可建立医保交易所，作为个人和小企业购买医保的市场。不拟建立医保交易所的州须在2014年2月15日之前建立州伙伴关系交易所并提交计划。没有建立医保交易所的州，联邦将不再提供相关资金。

自医改法实施以来到2016年底，全美共有1270万人通过联邦和州的医保市场获得医保，通过医保交易所网站报名获得补贴的医保人数640万人，美国没有医保的人数比2010年医改法通过时少了近一半。但医改法实施在取得巨大成就的同时，也使奥巴马和民主党付出了沉重的政治代价。

两党斗争不可分割的一部分

自医改法提出以来，有关医改法的辩论就成为美国日趋激烈的党派斗争不可分割的一部分。签署医改法成为奥巴马立法议程的转折点，此后主要体现他自由主义政策的关键立法再也没有在国会获得通过。医改法的通过也成为民主党在随后参众两院选举的滑铁卢。

在奥巴马执政的头两年，由于民主党同时掌握白宫和国会，医改法得以于2010年3月23日在沒有一个共和党议员投赞成票的情况下通过，当日经奥巴马签署成为法律。在医改法通过的当天，共和党就发誓要“废除和替代”它。医改法成为茶党运动兴起的一个主要原因。在2010年中期选举中，一些受茶党支持的国会议员竞选人击败民主党对手而当选，致使民主党失去了对国会众议院的控制权。虽然在之后的两年内，参议院仍把握在民主党手中，但由于共和党占多数的众议院拒不妥协，奥巴马的自由主义立法议程自此终结，在移民法改革和非法移民、能源和气候变化、枪支管控等方面的政策不得不绕过国会，采用行政命令的方式加以实施。

2011年1月19日，共和党在刚刚取得众议院控制权后不久，就以245票比189票通过“医保和教育和解法”法案，提出修改奥巴马医改法的12点立法建议，但民主党控制的参议院拒绝审议该法案。紧接着，国会共和党议员于次月19日在2011年拨款法案中增加了几个附加议案，限制医改法的实施，该法同样遭到民主党控制的参议院的拒绝。此后，众议院共和党人又在拨款法案中连续附加了九个议案，拒绝为该法实施提供资金，均遭民主党控制的参议院否决。

在奥巴马成功当选连任后，共和党把废除个人强制条款、不为医改法实施提供资金以阻挠医改法实施作为主要目标。在2014年预算的立法中，共和党把修改奥巴马医改法与新财年预算、提高联邦政府债务限额谈判挂钩作为一个重要的立法策略，国会民主党议员则予以了坚决的反对。由于美国民主、共和两党在是否推迟实施奥巴马医改法个人强制条款问题上互不让步，国会无法在2013年10月1日新财年开始前通过新的预算案，致使联邦政府非核心部门当天起关门。这是时隔17年，美国联邦政府因两党预算争执陷入“政治瘫痪”而再度关门。直到10月16日晚美国债务上限即将到期的最后关头，在共和党放弃将开支法案与修改奥巴马医改法捆绑的要求之后，两党经过艰难谈判才达成妥协，结束了长达16天的关门危机。2014年中期选举后，共和党取得参众两院的控制权，为国会共和党人通过废除奥巴马医改法提供了新的机会。2015年12月，参议院通过了废除奥巴马医改法的法案。次年1月6日，众议院也通过了该法案，但该法案在送交奥巴马签署时被否决。据统计，自2011年共和党取得众议院的控制权后，众议院举行废除奥巴马医改法或不为该法实施提供资金的投票高达60次，参议院的投票也有17次。

奥巴马医改法实施以来，共和党人担任州长和控制州议会的27个州向联邦最高法院起诉，要求推翻奥巴马医改法中的个人强制购买医疗保险和强制州扩大医疗补助范围的条款，最高法院审理了其中三个案件。在这三起案件中，尽管最高法院以政府不能要求企业违背雇员的宗教信仰而向他们提供避孕药物，否决了医改法规定的企业提供给员工的医保中包含避孕药物的条款，但支持了医改法个人强制条款和补贴条款。2012年6月28日，最高法院在“佛罗里达州诉卫生和服务部”案中以微弱多数裁决奥巴马医改法强制个人购买医保条款合宪。2015年6月25日，最高法院在“金诉伯维尔”案（King v. Burwell，西尔维娅·马修斯·伯维尔是奥巴马政府卫生服务部部长）中，又以6比3的表决，裁定联邦政府可以向医保交易市场提供财政补贴。在此裁决后，共和党在表示决不放弃废除或修改医改法的努力的同时，把废除医改法的希望放在2016年总统选举上，将之作为对医改法作出根本改变的唯一机会。

不同理念的较量

医改法引发激烈的党派争议，根本的原因在于：首先，美国自由主义和保守主义两种不同的理念。奥巴马希望通过医改法恢复美国人对大政府的信心。共和党人和茶党人士则从小政府的政治理念和维护州权的立场出发，认为强制个人购买医疗保险超出了国会拥有的管理州际商务的权力和税收权，也违反了个人自由选择医疗保险的权力;医改法扩大医疗补助范围增加了联邦政府和州政府的财政负担，将进一步扩大联邦赤字和州的财政支出;对未扩大医疗补助的州处以撤消联邦资金的惩罚是强制性的，违反了州的自治;私人医疗保险市场传统上属于州权的范围，医改法的强行规定，违反了宪法规定的联邦与州分权的原则。共和党大老约翰·麦凯恩声称：“有一点非常明确，那就是更多的政府干预是解决我国医保制度的错误方法。”

其次，医改法在实施过程中面临的一些问题也给共和党要求废除该法以口实。在2014年1月医保交易市场正式上线时，一些网站瘫痪，致使许多人不能登录，并且在全国50个州中，只有17个州建立了自己的医保交易市场。2016年年初以来，各大参加奥巴马医改的商业保险公司由于这部分业务亏损，相继宣布退出医改法市场。自医改法实施以来，最初参与奥巴马医改法市场的23家保险公司目前只有7家没有退出医改法市场或缩减业务。商业保险公司大量地退出或缩减医改法市场的业务，造成保费上涨，投保人选择减少。约20%的参保者只能从一家保险公司那里选择保险计划。根据联邦政府卫生服务部2016年10月的报告，2017年在联邦政府管理的39个州的线上市场，保费将平均提高25%，参保者可供选择的保险公司和医保产品减少，约25%的投保者只有一家保险公司可供选择。

再次，低收入者中有许多人仍没有医保。相关调查发现，尽管医改法实施后美国没有医保的人口的比重在下降，但下降的速度在放缓，特别是低收入人群中目前仍有25%没有医保。而把这部分人纳入医保面临障碍，因为有19个州仍然拒绝医改法规定的把医疗照顾范围扩大。

奥巴马曾承诺，医改法将提供“更多的选择，更低廉的价格”，但在实施过程中存在的上述问题在共和党看来是该法陷入危机的表现。他们指责奥巴马医改法“高保费、缺乏竞争、更少的选择”“损害了中产阶层家庭”“濒临崩溃的边缘”，并力图把2016年大选变为对奥巴马医改法的一次公决，不少共和党控制的州还把奥巴马医改法列入2016年选举公民创制的议题。

特朗普最优先的立法议程

尽管特朗普在很多问题上突破了共和党保守派主张，但在奥巴马医改法问题上还是与共和党主流观点一致，主张废除医改法，代之以健康储蓄账户;反对医改法强制购买医疗保险的规定;把医疗补助转为联邦政府给州的一揽子拨款;允许保险公司跨州出售保险以促进竞争等。在2016年总统选举中，特朗普指责医改法是一场“灾难”，多次發誓要废除，宣称如果当选，“作为总统的第一个行动将是废除或替代灾难性的医改法。”当选后，特朗普和新一届国会都把废除医改法作为国内政策最优先的立法议程和改革美国医保制度的第一步。

但共和党要废除和替代奥巴马医改法也面临以下困难。首先，废除医改法将遭到国会民主党的阻挠。尽管特朗普就任后，国会废除或替代医改法的法案不用担心被总统否决，但共和党在参议院只占微弱的优势（52席比48席），并没有达到60票以上的绝对多数。根据参议院规则，虽然废除奥巴马医改法部分条款只需要简单多数，但完全废除奥巴马医改法并以新的法案来替代它则需要60票，全面废除医改法的法案难以在参议院通过。参议院民主党还将通过阻挠对特朗普提名的保守派人士汤姆·普莱斯担任联邦政府卫生服务部长的任命，以及拒绝与国会共和党在联邦政府预算等立法事务上合作来施加压力，增加在废除医改法部分条款上讨价还价的本钱。

其次，共和党主流派和强硬保守派在如何和何时废除奥巴马医改法问题上存在分歧。尽管共和党多年来一直要求废除医改法，但直到目前为止，在共和党内在以什么来替代医改法、如何替代，以及在医改法取消之前过渡期有多长等问题上还没有达成一致。强硬保守派主张完全废除医改法，但共和党主流派和特朗普希望保留医改法中的禁止医保公司拒绝对大病病人承保和大幅提高病人保费等条款，担心如果废除了医改法而没有一个替代方案的话，会造成不利后果。强硬保守派主张尽快废除医改法，以尽早兑现对选民的承诺;主流派则主张延长过渡期，以使奥巴马医改法的大部分条款到2019年甚至更长时期仍然有效，以便有足够时间仔细制定一个替代方案。共和党的上述分歧成为废除或替代奥巴马医改法面临的最大挑战。

第三，在通过联邦医保交易所获得补贴的640万人中，绝大多数是南部保守州的居民，还有一大部分人住在总统选举传统摇摆州的中西部地区。废除医改法的补贴条款有可能使特朗普和共和党丧失这部分选民的选票。民调显示，尽管多数美国人不赞成医改法，但大多数民众反对取消医改法规定的财政补贴。此外，废除医改法还遭到代表病人、医生、医院和医保系统从业人员等利益集团的反对。

最后，废除医改法将使得没有医保的人数增多和赤字增加。美国国会预算办公室预计，废除医改法将使美国到2020年新增2400万没有医疗保险的人，其中82%是工人阶层家庭，56%是白人;在失去医保的成年人中，80%没有上过大学。美国城市研究所最新的研究报告也表明，按照共和党的计划废除医改法的话，到2019年，美国没有医疗保险的人将翻番，达到5900万人，占1/4美国人。此外，根据计算，废除医改法将在今后十年里使美国增加1370亿美元赤字。

综上所述，尽管“废除或替代”奥巴马医改法是特朗普和新一届国会共和党人的既定目标，但在今后的一两年内能否完成尚存疑问。

（作者为清华大学中美关系研究中心研究员）