脊髓病体征对于脊髓型颈椎病临床诊断意义研究*

昌 震, 高文杰, 郭 华, 王 彪

西安交通大学附属西安市红会医院脊柱外科(西安 710054)

脊髓病体征对于脊髓型颈椎病临床诊断意义研究*

昌 震, 高文杰△, 郭 华, 王 彪

西安交通大学附属西安市红会医院脊柱外科(西安 710054)

目的：探讨脊髓病体征在需手术治疗的脊髓型颈椎病(CM)患者诊断中的临床价值。方法：收集颈椎病主诉患者152例，根据是否有脊髓损伤症状分为两组，纳入标准组(CM组) 78例，对照组74例，对两组性别、年龄、合并症、影像学特征、脊髓病体征及术后JOA评分进行评估分析。结果：CM组78例患者与对照组相比，脊髓病体征更普遍(79%与57%；P=0.05)。脊髓病体征对于诊断脊髓型颈椎病敏感性不高，22%的脊髓型颈椎病患者没有任何的脊髓病体征。有脊髓信号改变的患者更容易出现脊髓病体征。结论：脊髓型颈椎病患者大多出现脊髓损害的体征，对于缺乏体征的患者，应结合症状和影像学检查确定治疗方案。

脊髓型颈椎病临床诊断标准通常包括有脊髓病主诉的病史、体格检查发现脊髓病体征及影像学检查发现相关的脊髓压迫。和其他临床诊断一样，一些脊髓型颈椎病患者并不符合上述3个标准，这种情况还很常见。因为一些已经确诊脊髓型颈椎病的患者可能没有体征，而一些正常的、非脊髓型颈椎病患者身上却会出现脊髓病体征。对于查出脊髓病阳性体征对于诊断脊髓型颈椎病的临床意义如何还不清楚，之前也有学者研究正常人出现脊髓病体征的重要性[1]。但就我们所知，对于已经明确为脊髓型颈椎病的目标人群，有关脊髓病体征的临床意义的资料还比较缺乏。本文的目的就是研究脊髓病体征在需手术治疗的脊髓型颈椎病患者中的临床意义及价值。

资料和方法

1 一般资料 收集我科2014年1月至2015年1月有颈椎病主诉及影像学检查(MRI)的患者152例(进行6个月以上评估)，依据是否有脊髓损伤症状分为脊髓病体征组(CM组)78例和无脊髓病体征组(对照组)74例。CM组纳入标准：①曾经出现过脊髓病的症状(手指不灵活，步态不稳，非皮节分布的肢体麻木和无力)；②影像检查发现和症状相关的脊髓受压；③已经接受减压手术治疗；④术后JOA评分改善75%以上。对照组纳入标准：①有颈部疼痛或根性症状；②没有脊髓病症状；③没有脊髓受压的影像学证据；④没有颈椎手术病史(脊髓病体征不是由于术前脊髓压迫所造成)。排除可能会引起脊髓病相似体征的疾病(中风，多发性硬化症，胸椎脊髓病)。

2 研究方法 颈部MRI检查见任何的由于压迫造成的脊髓变形就可以肯定脊髓受压。脊髓病体征为出现腱反射亢进(≥3级)或者病理征阳性，特别是Hoffman征、阵挛(>3次)及Babinski征。由一位具有副主任医师职称以上的外科医生提前按照标准临床方法对脊髓病体征进行分级。Hoffman征检测方法是将患者手置于中立位，轻弹中指的远节指骨，出现拇指远节指骨的屈曲为阳性。阵挛检测方法是用力使关节伸直并维持，出现规律型的关节屈伸运动为阳性。Babinski征检测方法是锐器在足底外侧缘，快速向前划过并到达足拇指趾的基底部，出现足拇趾伸肌反应为阳性。腱反射分为四级：0=腱反射未引出，1=腱反射引出但减弱，2=腱反射正常，3=腱反射亢进但没有出现阵挛，4=腱反射极度亢进，常伴有阵挛。

3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件，计数资料以率(%)的形式表示，两个独立样本采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 基础资料比较 CM组患者年龄较对照组大，两组比较差异有统计学意义(58岁vs 48岁，P<0.05)；两组性别方面比较没有统计性差异(CM组56%男性，对照组49%，P>0.05)；两组合并糖尿病例数比较没有统计学差异(CM组26%，对照组8%，P>0.05)。CM组患者中40例(52%)术前有脊髓信号改变和(或)脊髓软化灶，术后患者并未出现神经损伤进一步加重者，但有5例患者因术后JOA评分没有改善而被排除，没有明确的依据证明他们确实是脊髓型颈椎病。在剩余的73例确诊为脊髓型颈椎病的患者中，平均术后3.6月时，JOA评分由术前平均5.7分上升到13.8分，手术前后比较有统计学差异(P<0.01)，这也再次证实了CM的诊断,见表1。

表1 两组基本资料比较

2 脊髓病体征比较 本研究中，CM组和对照组的脊髓病体征有统计学差异。79%的CM组患者至少存在一项脊髓病体征，而对照组中为57%(P<0.05);CM组69%患者至少有一项病理征，对照组32%，两组比较有统计学差异(P<0.01)。在研究中，CM组的每一项病理征都比对照组常见，两组分别比较有统计学差异(Hoffman征59% 与16%，P<0.01； Babinski征13% 与 0%，P<0.05；阵挛13%与 0%，(P<0.05)。CM组的腱反射亢进程度也更高，但两组比较没有统计学差异(P>0.05)，见表2。

3 JOA评分的影响 本研究中术前JOA评分和是否存在脊髓病体征之间没有显著性联系。CM组中至少存在一项脊髓病体征的患者JOA术前评分平均5.6分，而没有脊髓病体征的患者术前JOA评分平均为5.4分，两组术前JOA平均评分比较无统计学差异(P>0.05)。

4 脊髓信号改变和脊髓软化的影响 存在脊髓信号改变或脊髓软化的脊髓型颈椎病患者更容易出现脊髓病体征(95% 与 63%，P<0.05)，分别比较差异均有统计学意义，特别是Hoffman征(80% 与 37%；P<0.05)，阵挛(25% 与 0%；P<0.05)，肱二头肌腱反射亢进(80% 与42%；P<0.05)，肱三头肌腱反射亢进(55% 与 16%；P<0.05)，桡骨骨膜反射亢进(35% 与 5%；P<0.05)。两组Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表2 两组脊髓病体征比较

表3 脊髓信号改变/软化的影响在CM患者病理性体征

讨 论

一般来说，依靠是否存在脊髓病体征来诊断脊髓型颈椎病是很不敏感的。本研究中，CM组22%患者没有脊髓病体征，CM患者31%没有病理征，28%没有腱反射亢进。肱二头肌腱反射是反射中最敏感的，CM患者62%存在肱二头肌反射亢进。另外，肱二头肌腱反射亢进的特异性很差。对于病理征来说，Hoffman征最敏感(59%)，Babinski征和阵挛都不够敏感。存在步态异常(有或没有上肢症状)72例，只存在上肢症状而没有步态异常62例，脊髓病体征的出现情况两组比较没有统计学差异(78% vs 83%)。

本文通过比较接受手术的脊髓型颈椎病患者的常见脊髓病体征(腱反射亢进、Hoffman征、阵挛、Babinski征)的临床表现，研究脊髓病体征在诊断脊髓型颈椎病中的临床价值。尽管在CM组中脊髓病体征更常见， CM患者79%至少存在一项脊髓病体征，我们发现这些体征并不很敏感，22%患者基于病史，相关影像检查，术后JOA评分改善而诊断为CM的患者并没有脊髓病体征。因此，对于那些只能用脊髓病来解释他们病情的患者，不能单纯依赖脊髓病体征来确定诊断[2-3]，另外，缺乏脊髓病体征并不是外科治疗这类患者的禁忌证[4]。

尽管脊髓病体征缺乏敏感性，但对于存在颈椎主诉且没有其他解释的患者，因和脊髓型颈椎病的相关性高，大多数脊髓病体征(除了肱二头肌腱反射亢进)对于诊断脊髓型颈椎病也许是有帮助的[5-6]。然而，特异性精确值并不能直接用来推断普通人群，因为本研究对照组严格排除了患有可能产生脊髓病体征的非脊髓型颈椎病的患者，这是本研究的特异性值因人为因素高于普通人群。相比而言，本研究的敏感性指标可以代表广大的脊髓型颈椎病患者。一项研究报道显示[3]脊髓型颈椎病患者60%出现腱反射亢进，68%出现Hoffman征阳性，这和本研究结果类似(分别为72%和59%)。本研究中，许多CM患者影像学检查都有椎间孔狭窄(不管是否存在症状)，之前有研究报道[6]约13%的CM患者合并存在腰椎疾病，如果存在颈部和腰椎的神经根压迫也会减少脊髓病体征的表现，因此，特别是对那些合并存在颈椎或腰椎神经根压迫的患者，如果有其他的临床证据，即使缺乏脊髓病体征也可以诊断脊髓型颈椎病。

本研究没有讨论脊髓病的其他体征，比如步态异常和手部功能，因此对于他们在诊断脊髓型颈椎病中的作用还有待研究。为了最大限度和总体脊柱外科实践相关，我们选择了我们认为最常用的指标。本研究的目标人群是需要手术治疗的脊髓病患者，他们可能存在更严重的脊髓病，因此将研究结果用于普通脊髓病患者受到限制。本研究使用JOA评分评价术前脊髓病严重程度[7]。我们发现JOA评分和脊髓病体征之间没有显著性的联系，因此脊髓病体征是否出现不能说明脊髓病的严重程度。我们发现，对于脊髓信号改变或脊髓软化的患者，脊髓病体征更常见，差异有统计学意义。因此，存在脊髓组织器质性损伤时，出现脊髓病体征的机率更高。更有意思是，在这组病例中，手术操作的决策更少的依赖于脊髓病体征，而更多通过影像检查获得客观的脊髓受压及损伤证据。

综上所述，通常临床用来诊断脊髓型颈椎病的大多数脊髓病体征缺乏敏感性。本研究中大约1/5的脊髓型颈椎病(基于临床症状，相关影像检查及减压术后症状改善作出诊断)患者没有出现脊髓病体征。因此，对于缺乏脊髓病体征的脊髓病患者，临床症状结合相关的影像学检查可以指导临床治疗方案。

[1] 戴力扬. 脊髓型颈椎病的病因与病理[J]. 中国矫形外科杂志,2005,(24):1899-1902.

[2] 王 拯,黑 龙,丁惠强. MRI在脊髓型颈椎病论断中的表现及其临床意义[J]. 宁夏医学杂志,2009,(2):100-101.

[3] 陈 华，夏良政，李胜华. 脊髓型颈椎病发病机制研究进展[J]. 国际骨科学杂志,2009，(5):323-324.

[4] 刘团江，郝定均.神经症对脊柱手术疗效的影响[J]. 陕西医学杂志,2008,37(7):851-852.

[5] 陶海鹰,马永刚,刘世清. 影响脊髓型颈椎病手术远期预后的因素[J]. 中国矫形外科杂志,2003,(10):19-20.

[6] 唐 勇，贾治伟，吴剑宏，等. 脊髓型颈椎病预后相关因素的研究进展[J]. 中国骨伤,2016,(3):216-219.

[7] 高 岩,刘振利,刘艳兵. 脊髓型颈椎病病因病理研究现状[J]. 河北北方学院学报：医学版,2009,(6):76-77.

(收稿：2016-07-02)

*国家自然科学基金资助项目(81601898)

颈椎病/诊断 脊髓病压迫症 @腱反射亢进 脊髓损伤

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.015

△通讯作者